Сущность синдрома - воспалительное или (реже) опухолевое поражение плевры без жидкого выпота в плевральную полость.

Симптомы:

Жалобы на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании;

Общий осмотр: положение больного вынужденное, ограничивающее дыхательные движения грудной клетки. На стороне поражения грудная клетка отстает в акте дыхания;

Пальпаторно: болезненность при пальпации грудной клетки на вдохе. Снижение экскурсии пораженной половины грудной клетки уменьшает боль (симптом Яновского). Голосовое дрожание не изменено;

Перкуторные данные не убедительны, иногда притупление перкуторного тона;

Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, шум трения плевры.

Рис. 26. Схема синдрома сухого плеврита.

Синдром сухого плеврита является ведущим при сухом плеврите различного происхождения. Клинически сходное состояние обнаруживается в ранних стадиях развития мезетелиомы плевры (злокачественная опухоль). В этом случае рентгенологическое исследование позволяет обнаружить плевральную опухоль. В том случае, он является составной частью другого ведущего синдрома, например – массивного снижения воздушности легочной ткани при крупозной пневмонии – его принят называть кластером сухого плеврита.

Синдром гидроторакса

Сущность синдрома: скопление жидкости в плевральной полости. Происхождение жидкости может быть различным: экссудат при воспалении различного генеза; транссудат при нарушениях гемодинамики или снижении онкотического давления крови; геморрагический выпот - при опухолях, травмах грудной клетки.

Симптомы:

Жалобы на нарастающую одышку - проявление кластера дыхательной недостаточности рестриктивного типа вследствие развития компрессионного ателектаза;

При воспалительной экссудации в анамнезе больного имеются указания на боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания;

При осмотре: увеличение в объеме половины грудной клетки на стороне поражения (при большом скоплении жидкости в плевральной полости), сглаженность межреберных промежутков (при большом скоплении жидкости в плевральной полости), отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки (как правило);

Пальпаторно: основной признак - отсутствие голосового дрожания над местом плеврального выпота в нижних отделах легкого. Дополнительно: повышенная ригидность межреберных промежутков, усиление голосового дрожания над зоной компрессионого ателектаза (треугольник Гарленда – кластер компрессионного ателектаза).

Перкуторно: основной признак - абсолютно тупой тон в зоне плеврального выпота; верхней границей абсолютной тупости является линия Элисс-Дамуазо. Дополнительно: над зоной компрессионного ателектаза притупленно-тимпанический перкуторный тон, тупой перкуторный тон в проекции треугольника Раухфуса-Грокка (результат смещения органов средостения в здоровую сторону), отсутствие дыхательной экскурсии нижнего легочного края на стороне поражения.

Аускультативно: основной признак: дыхание и бронхофония ниже линии Элисс-Дамуазо (то есть в области выпота) не выслушиваются. Дополнительныо: в зоне треугольника Гарленда (кластер компрессионного ателектаза) дыхание обычно бронхиальное, вследствие гиповентиляции возможно появление ложной крепитации.

Наличие свободной жидкости в плевральной полости подтверждается либо рентгенологически по гомогенному затемнению с характерной косой верхней границей, положение которой может изменяться в латеропозиции, либо методом ультразвукового исследования.

Рис. 27. Схема синдрома гидроторакса.

Это воспаление плевры, которое может сопутствовать пневмонии, туберкулезу, инфаркту легкого и новообразованию. Плевральная боль при отсутствии физикаль-ных и рентгенологических данных указывает на эпидемическую плевродинию (вирусное воспаление межреберных мышц). Кровохарканье и вовлечение в процесс легочной паренхимы, отмечаемое на рентгенограмме грудной клетки, свидетельствуют об инфекции или инфаркте. Плевральный выпот без поражения паренхимы заболевания - признак осложнения после туберкулеза, поддиафрагмального абсцесса, мезотелиомы, ДБСТ или первичной бактериальной инфекции плеврального пространства.

Плевральный выпот

Может отсутствовать при плеврите или сопровождать его. В основном выпот при поражении плевры сходен с плазмой крови (экссудат); выпот при нормальном состоянии плевры является ультрафильтратом плазмы крови (транссудат). Экссудаты отвечают по меньшей мере одному из следующих критериев: высокое отношение общий белок жидкости/общий белок сыворотки (> 0,5), активность ЛДГ в плевральной жидкости выше, чем 2 / 3 предельно допустимой нормы в сыворотке, или отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке превышает 0,6. Ведущими причинами транссудатных плевральных выпотов являются лево-желудочковая недостаточность, ТЭЛА и цирроз. Ведущие причины экссудативных выпотов: бактериальная пневмония, малигнизация, вирусная инфекция и ТЭЛА. Лабораторные данные при эмпиеме: рН 1000/мл и низкий уровень глюкозы. Если врач предполагает наличие новообразования или туберкулеза, он должен выполнить закрытую биопсию плевры (табл. 95-1, рис. 95-1). Несмотря на полное обследование, не находят причины выпота у 25% больных.

Выпот, обусловленный вторичным туберкулезом

Плевральная жидкость представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов. Микобактерии туберкулеза в окрашенных мазках обнаруживают редко. Бактериологическое исследование дает положительный результат менее чем в 20% случаев. Для диагностики проводят закрытую биопсию.

Таблица 95-1 Исследование плевральной жидкости

Показатель	Транссудат	Экссудат
Типичный внешний вид		Чистая, мутная или кровянистая
Белок: абсолютная величина отношение: плевральная жидкость/сыворотка		> 30 г/л* > 0,5
Активность ЛДГ Абсолютная величина Отношение: плевральная жидкость/сыворотка		> 200 МЕ/Л >0,6
Уровень глюкозы	> 600 мг/л (как в крови)	Варьирует, часто
Лейкоциты Полиморфноядерные		> 1000/мл > 50% при остром воспалении
Эритроциты		Варьирует
Показана ли биопсия плевры?		Парапневмоническое и (или) другое острое воспаление Хронический, подострый или неясный для диагностики выпот

* Меньше - при гипопротеинемических состояниях. Полученные атравматичным проколом.

Выпоты неопластической этиологии

Плевральный выпот чаще наблюдают при раке легкого, молочной железы или лимфоме. Выпот представляет собой экссудат; цитологический анализ жидкости и биопсия плевры уточняют диагноз в 60% случаев; склерозирование плевры блеоми-Цином или миноциклином может потребоваться для лечения (табл. 95-2).

Ревматоидный артрит

дкссудативный выпот может предшествовать суставным симптомам; низкие показатели уровня глюкозы и рН; болеют обычно мужчины.

Панкреатит

Более чем у 15 % больных с панкреатитом имеется плевральный выпот с типич-ои левосторонней локализацией. Высокая активность амилазы в плевральной жидкости наводит врача на мысль о панкреатите, но это встречается и при выпотах, обусловленных опухолью, инфекцией и разрывом пищевода.

Рис. 95-1. Диагностика плевральных выпотов. Специальные тесты приведены в табл. 95-2 (Воспроизведено из Ingram R. Н. 1г.: НРIM-11, р. 1125).

Таблица 95-2 Специальные исследования плеврального выпота

Показатель	Транссудат	Экссудат
Эритроциты		> 100 000/мл при опухоли, инфаркте, травме; От 10 000 до 100 000/мл - неопределенный результат
Лейкоциты		Обычно > 1 000/мл
Лейкоцитарная формула	Обычно > 50% лимфоцитов или мононуклеаров	> 50% лимфоцитов (туберкулез, неоплазма) > 50% полиморфноядерных клеток (острое воспаление)
Уровень глюкозы	Такой же, как в крови	Низкий (инфекция) Очень низкий (РА; иногда опухоль)
Активность амилазы		> 500 ед/мл (панкреатит, иногда опухоль, инфекция)
Специфические белки		Низкая концентрация СЗ, С4 компонентов комплемента (СКВ, ревматоидный артрит) Ревматоидный фактор Антинуклеарный фактор

Эозинофильный выпот

Более 10% эозинофилов. Неспецифическая эозинофилия сопутствует вирусным, бактериальным, травматическим и панкреатическим поражениям.

Гемоторакс

В типичных случаях следует за тупой или проникающей травмой. У больных с кровотечением, обусловленным травмой или инвазивными манипуляциями на плевре, может развиться гемоторакс. Адекватное дренирование позволяет избежать гемоторакса и «сифонного легкого».

Парапневмонический выпот

Связывают с контагиозной инфекцией. Термин: «осложненный парапневмони-ческий выпот» характеризует выпоты, для разрешения которых необходима тора-остомия. Эмпиема - грамположительный гной в полости плевры. Показания к то-ракостомии при парапневмонических выпотах: 1) наличие большого количества °я, 2) грамположительные микробы в плевральной жидкости, 3) уровень глюкозы в плевральной жидкости меньше, чем рН артериальной крови. Если закрытый дренаж плевральной полости в течение нескольких дней не эффективен (нет явного улучшения клинической симптоматики), показаны ограниченная торакотомия и открытое дренирование.

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс обычно развивается у лиц в возрасте 20-40 лет; начало заболевания внезапное, жалобы на острую боль в грудной клетке и одышку. Лечение зависит от объема пневмоторакса, если он небольшой, достаточно наблюдения, при большом объеме применяют закрытый дренаж, при необходимости накладывая торакостому. У 50% больных с пневмотораксом отмечают рецидивы, для сращения плевры вводят ирританты хирургическим путем либо через катетер (плев-родез). Осложнения включают гемоторакс и сердечно-сосудистые нарушения, вторичные при напряженном пневмотораксе и образование бронхоплевральной фистулы. Многие интерстициальные и обструктивные заболевания легких предрасполагают к пневмотораксу.

Таблица 95-3 Разновидности опухолей средостения и их специфические локализации

Верхнее средостение	Переднее и среднее
		Нейрогенные опухоли
	Метастатическая карцинома
Опухоли и кисты Наиболее типичными новообразованиями средостения у взрослых являются метастатические карциномы и лимфомы. Саркоидоз, инфекционный мононуклеоз и СПИД могут вызвать лимфаденопатию средостения. Две трети из других образований средостения приходятся на неврогенные опухоли, дермоиды, тимомы и бронхогенные кисты. Опухоли средостения различной этиологии и их специфические локализации представлены в табл. 95-3. Обследование включает рентгенографию грудной клетки, КТ и, при неясном диагнозе, медиастиноскопию и биопсию. Неврогенные опухоли Чаще наблюдают первичные неоплазмы средостения, большинство из них доброкачественные. Для клинической картины заболевания характерны неопределенная боль в грудной клетке и кашель. Дермоидные кисты Локализуются в переднем средостении. В 10-20% случаев отмечают их злокачественное перерождение. Тимомы Составляют 10% первичных новообразований средостения, 25% из них - злокачественны, в 50% - myastheniagravis. Синдром верхней полой вены Расширение вен верхней части грудной клетки и шеи, плетора, отеки на лице, головная боль, нарушения зрения, нарушения сознания. Синдром верхней полой вены - часто результат злокачественной опухоли (в 75% карцинома бронха, остальное - лимфомы). Патология диафрагмы Паралич диафрагмы Односторонний паралич обычно вызван повреждением диафрагмального нерва в результате травмы или опухоли средостения, но в половине случаев этиология неизвестна. Обычно протекает бессимптомно. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии грудной клетки. Двусторонний паралич может быть вызван повреждением верхней части шейного отдела спинного мозга, заболеванием моторных нейронов, полиомиелитом, полиневропатиями, двусторонним поражением диафрагмального нерва после хирургических вмешательств на средостении. При обследовании отмечают одышку. Характерно парадоксальное движение брюшной стенки у больного, лежащего на спине. (справочник Харрисона по внутренним болезням)

В нашей сегодняшней статье:

Поражение плевры может быть первичным и вторичным. По клиническому проявлению плевриты могут быть сухими (фибринозными) и экссудативными.

Сухой плеврит - ограниченный участок воспаления плевры с образованием в начальной фазе небольшого количества экссудата, богатого белком, который частично всасывается, а частично свертывается. Фибрин при этом выпадает на поверхности плевры.

Ограниченный плеврит может протекать бессимптомно, особенно при его локализации в верхушечной или междолевой области.

Локализация, болей зависит от места поражения, часто иррадиируются в плечо, зпигастральную область. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле и при надавливании на межреберья.

При осмотре выявляется некоторое отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Основным диагностическим критерием является шум трения плевры различной выраженности и протяженности, который усиливается при надавливании стетоскопом и не исчезает после кашля.

В первые дни заболевания в крови больных выявляются умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево и ускоренное СОЭ.

Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное.

Сухой плеврит часто возникает при , инфаркте легкого, бронхоэктазах, коллагенозах и др.

Экссудативный плеврит может быть серозным, геморрагическим, холестериновым, гнойным и т. д. По течению он бывает острым, подострым, хроническим, а по локализации - костальным, диафрагмальным, междолевым, парамедиастинальным, верхушечным. Чаще выпот располагается свободно в плевральной полости, но может быть и осумкованным.

Серозный плеврит (чаще туберкулезной или ревматической этиологии) начинается постепенно. В течение 1- 3 недель наблюдаются общее недомогание, слабость, периодические боли в груди, субфебрильная температура, изредка кашель.

В последующем температура становится высокой, усиливается боль в груди, появляется одышка. Иногда заболевание протекает как остро инфекционное с общей интоксикацией, без выраженного плеврального синдрома. По мере накопления экссудата одышка резко нарастает за счет коллапса легкого и особенно давления на органы средостения. У людей пожилого возраста заболевание может протекать без повышения температуры и болей в грудной клетке.

Течение острого серозного плеврита имеет три фазы: период экссудации, стабилизации и резорбции выпота. При осмотре больных в фазе экссудации отмечается ограничение дыхательных экскурсий пораженной стороны, иногда сглаженность межреберий и даже их выбухание. Характерно притупление перкуторного звука с верхней границей в виде параболы.

Сначала выпот скапливается в наддиафрагмальном пространстве, где наиболее выражено отрицательное давление в плевральной полости, а затем он заполняет костодиафрагмальный синус и паракостальное пространство.

Перкуторно выпот определяется, если его количество превышает 250-400 мл. При накоплении большого количества жидкости наблюдается смещение органов средостения.

Фаза стабилизации и рассасывания экссудата характеризуется стиханием признаков болезни, снижением температуры, уменьшением болей и одышки. Постепенно исчезают патологические симптомы, но шум трения плевры может прослушиваться. Обычно первая фаза длится несколько дней, а вторая и третья - до 2-3 недель.

Сроки зависят от степени, распространенности плеврального поражения, характера основного процесса, а также от лечения.

Рентгенологическая картина отличается полиморфностью. Если жидкость скапливается над задним скатом диафрагмы, то при исследовании больного в вертикальном положении она либо не просматривается, либо определяется как утолщение купола диафрагмы. Поэтому нужно исследовать больного в боковой позиции.

Сухой или фибринозный плеврит (Pleuritis sicca s. fibrinosa) воспаление листков плевры при скудной экссудации, когда небольшое количество выпота может удерживаться в зоне воспаления. Начальные воспалительные изменения в висцеральной плевре, покрывающей поражённое лёгкое, безболезненны, но когда воспаляется париетальная плевра, появляется классический синдром, характеризующийся резкой болью колющего характера, которая усиливается на высоте вдоха, при кашле, при движении и давлении на грудную клетку. У больного может определяться субфебрильная температура.

Боль обычно локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки, часто имррадиирует в шею, плечо, что иногда трактуется как навралгия, миозит, плексит. Плевральная боль нарастает при наклоне в здоровую сторону, тогда как при межрёберной невралгии усиление боли отмечается при наклоне в больную сторону.

При диафрагмальном сухом плеврите наиболее часто отмечается иррадиация болей в область передней стенки живота. Раздражение диафрагмального нерва сопровождается появлением болезненности при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (верхняя точка Мюсси) и в месте пересечения продолжения Х ребра и парастернальной линии (нижняя точка Мюсси). У некоторых больных возникает постоянная (в течение 2 суток) икота.

Больной щадит поражённую сторону, предпочитая лежать на здоровом боку. Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона отстаёт в акте дыхания. При перкуссии можно определить ограничение подвижности нижних краёв лёгких. При перкуссии изменений может не определяться. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное. Выслушивается шум трения плевры, характер которого зависит от выраженности процесса: от нежного до грубого (типа хруста снега, скрипа новой подошвы) и присутствует в фазе вдоха и выдоха. Грубый шум трения плевры может определяться пальпаторно. Шум трения плевры лучше выслушивается в нижних и боковых отделах грудной клетки. Он усиливается при глубоком вдохе, а также при надавливании стетоскопом. Сухой плеврит может быть ограниченным, распространённым и двусторонним. Обычно через 1-3 недели симптомы сухого плеврита исчезают, хотя его течение и выраженность нередко зависят от заболевания, вызвавшего его.

Синдром сухого плеврита свидетельствует о выраженных воспалительных изменениях в листках плевры и сопровождает такие заболевания как пневмония, инфаркт лёгкого, медиастинит, туберкулёз лёгких.

Наличие жидкости в полости плевры предполагает скопление между листками плевры плеврального выпота, крови, лимфы или жидкости невоспалительного характера - транссудата.

Плевральный выпот - это скопление жидкости воспалительного характера (экссудата) при патологических процессах в листках плевры и прилежащих органах. Несмотря на различие в этиологии, патогенезе, патоморфологическом субстрате и составе жидкости, клинические проявления имеют выраженную общность и характер чётко очерченного синдрома.

Диагностика плевральных выпотов проходит два этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление этиологии выпота.

При воспалительных процессах (пневмония, туберкулёз) начало заболевание часто острое, с рефлекторным сухим кашлем, выраженной болью в нижних отделах грудной клетки, характерной иррадиацией в плечо, шею, область живота, то-есть имеет место сухой или фибринозный плеврит.

По мере накопления экссудата боль уменьшается и исчезает, уступая место чувству тяжести в грудной клектке и нарастающей одышки. Большинство воспалительных заболеваний плевры сопровождается выраженной температурной реакцией, иногда с ознобами, профузными потами.

Небольшие по объёму выпоты - менее 100 мл, не выявляются. Количество жидкости от 100 мл до 300 мл можно определить рентгенологически, а при клиническом обследовании диагностируются лишь плевральные выпоты не менее 500 мл. Появление тяжести в грудной клеке и нарастающей одышки свидетельствует о накоплении значительного количества жидкости.

Больной предпочитает лежать на больном боку, уменьшая тем самым неблагоприятные последствия давления выпота на лёгкие и средостение и способствуя движению здорового лёгкого.При очень больших выпотах больные принимают вынужденное полусидячее положение.

При осмотре поражённая сторона отстаёт в акте дыхания, увеличена в объёме, что приводит к асимметрии грудной клетки, расширены и выбухают межрёберные промежутки. При пальпации голосовое дрожание отсутствует. Отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону, иногда довольно значительное. Так, при правосторонних выпотах верхушечный толчок локализуется по левой передней подмышечной линии, при левосторонних выпотах - по правой срединноключичной линии.

При левосторонних выпотах исчезает полулунное пространство Траубе. Наиболее опасно смещение сердца вправо в связи с перегибом нижней полой вены в месте перехода её через диафрагму и нарушения притока крови к сердцу.

При перкуссии отмечается абсолютная тупость в месте расположения экссудата (бедренный звук). Она отличается от тупости при уплотнении лёгкого. При вертикальном положении больного верхняя граница тупого звука представляется не горизонтальной, а изогнутой линией, которая идёт от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз - линия Дамуазо-Соколова. Такой уровень экссудата обусловлен развитием воспалительных процессов между листками плевры. Спаянные листки оказывают сопротивление, жидкость, которая скапливается в синусе заполняет нижний боковой отдел, где лёгочная ткань обладает большей податливостью вследствие удалённости от корня лёгкого. При транссудатах, когда воспалительный процесс отсутствует, жидкость имеет горизонтальный уровень. На больной сторон определяется треугольник Гарлянда, ограниченный позвоночником, линией Дамуазо и перпендикуляром, опущенным из высшей точки линии Дамуазо на позвоночник. Выявляемый здесь притупленно-тимпанический перкуторный звук (симптом Шкоды) зависит от поджатого лёгкого. На здоровой сторон за счёт смещения средостения определяется тупой перкуторный звук (треугольник Раухфусса - Грокко), расположенный между диафрагмой, позвоночником и продолжением линии Дамуазо.

По мере увеличения объёма жидкости граница тупости поднимается вверх, распространяясь кнаружи и кпереди. Спереди по срединно-ключичной линии тупость начинает определяться, когда верхняя граница достигает середины лопатки, что может соответствовать 2-3 л выпота.

При аускультации дыхание в месте расположения экссудата не выслушивается. Выше уровня жидкости определяется бронхиальное дыхание за счёт компрессионного ателектаза (поджатие лёгкого), которое доносится как бы издали. При больших выпотах дыхание не прослушивается.

При рентгенологическом исследовании определяется тень с косой внутренней границей и смещение средостения.

Характер плеврального выпота уточняется плевральной пункцией. Прокол производится длинной иглой в 8-9 межреберье между задней аксиллярной и лопаточной линией по верхнему краю ниже лежащего ребра.

Затем проводят исследование плеврального выпота на содержание белка, делают пробу Ривальта, которая позволяет отличить экссудат и транссудат, осуществляют цитологический и микробиологический анализ.

По характеру экссудата различают серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хилёзный и смешанный.

Серозный плеврит чаще имеет туберкулёзную этиологию, встречается у молодых мужчин. Развиваются симптомы интоксикации, и в течение 3-4 недель состояние больного ухудшается: поднимается температура, появляются такие симптомы, как боль в грудной клетке, кашель, одышка. Иногда плеврит развивается быстро, без продромального периода. Фаза экссудации длится 7-10 дней. Через 1,5 месяца наступает фаза резорбции экссудата, могут быть рецидивы заболевания, иногда присоединяется гнойное воспаление. Нетуберкулёзные экссудативные плевриты встречаются при пневмонии в результате вовлечения плевры в перифокальное воспаление - парапневмонические плевриты, или после перенесённой пневмонии метапневмонические плевриты.

Геморрагический плеврит. Геморрагический характер экссудта встречается при туберкулёзной этиологии, при злокачественном поражении лёгких и плевры. Так, у каждого третьего больного, страдающего раком лёгкого и у каждого больного с мезотелиомой - первичной злокачественной опухолью плевры, имеет место геморрагический плеврит. Кроме того подобный характер выпота отмечают при травмах, инфарктах лёгкого, геморрагических диатезах, при лечении антикоагулянтами. Геморрагический плеврит злокачественного характера чаще встречается у пожилых. Он характеризуется выраженной одышкой и резким болевым синдромом. После удаления жидкости она быстро накапливается, отсутствует тенденция к образованию спаек. В плевральной жидкости определяются атипические клетки.

Гнойный плеврит, эмпиема плевры (Empyema) или пиоторакс (Pyothorax) - это воспаление плевры со скоплением гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры может развиться как осложнение пневмонии или в результате прорыва в плевру содержимого инфицированных полостей. Возможен переход воспалительного процесса из брюшной полости при абсцессе печени, поддиафрагмальном абсцессе. В других случаях вначале появляется серозный экссудат, который затем становится гнойным. В зависимости от состава различают гнойный, серозно-гнойный, гнойно-геморрагический и гнилостный (ихорозный) экссудат. Среди этиологических факторов выделяют стрептококки, стафилококки, туберкулёзная палочка.

При гнойном плеврите состояние больного очень тяжёлое, выражена одышка, температура ремитирующего характера, боли в поражённой половине грудной клетки. При обследовании имеют место все симптомы, характеризующие скопление жидкости в полости плевры. Может быть отёчность кожи и подкожно-жирового слоя с болезненностью межрёберных промежутков при пальпации. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти часовых стёклышек. При пневмококковой этиологии заболевания гной зеленовато-густой, при стрептококковой - жидкий, стафилококковой - коричневатый. Если эмпиема становится хронический, то развивается лихорадка неправильного септического характера, заметно истощение, вторичная анемия, прогрессирующая слабость. В анализе крови при гнойных процессах в полости плевры - лейкоцитоз, со значительно выраженным нейтрофилёзом и сдвигом фомулы влево.

Исходы экссудативных плевритов. Серозный экссудат может полностью рассосаться. Экссудат может подвергнуться организации, что ведёт к развитию спаек, фибринозному утолщению плевры, облитерации плевральных полостей, развитию плеврогенного цирроза лёгкого. Гнойный экссудат редко поддаётся полному рассасыванию. Чаще наблюдается инкапсуляция плеврального выпота. Воспалительный процесс при эмпиеме плевры может перейти на интерстициальную ткань лёгкого (межуточная гнойная пневмония). Иногда наблюдается прорыв экссудата через переднюю грудную стенку или прорыв в бронхи, в средостение.

Гидроторакс (Hydrothorax) - это скопление в одной или обеих плевральных полостях серозной жидкости типа транссудата, так называемая водянка плевральной полости. Чаще гидроторакс оказывается одним из проявлений отёчного синдрома. Скрпление выпота невоспалительного характера встречается при заболеваниях сердца и почек. Физикальные признаки, как и при плевритах указывают на скопление жидкости в полости плевры. Лишь при перкуссии линия Дамуазо-Соколова не определяется, а отмечается горизонтальная линия. Диагноз основывается на распознавании основной причины заболевания. В зависимости от причины выражены и другие признаки заболевания: цианоз, одышка, отёки на ногах, увеличение и болезненность печени, анасарка.

Пневмоторакс (Pneumothorax) - это скопление воздуха в полости плевры. По своему происхождению он может быть спонтанным, травматическим и искусственным. Спонтанный пневмоторакс чаще всего развивается в результате разрыва висцеральной плевры, вызывемого различными заболеваниями лёгких: прорыв в полость плевры субплеврально расположенного казеозного очага или свжей каверны при туберкулёзе. У больных старше 40 лет спонтанный пневмоторакс наиболее часто является следствием хронического бронхита и эмфиземы лёгких и связан с прогрессирующим разрушением альвеолярных стенок и высоким внутрилёгочным давлением, возникающим при кашле.

Пневмоторакс иногда наблюдается и у практически здоровых людей, чаще всего мужчин. считают, что это зависит от разрыва субплеврально расположенных полостей при буллёзной эмфиземе. Буллёзная эмфизема может быть врождённой и приобретённой в результате бронхиальной астмы. Рак лёгкого также может осложняться пнвмотораксом. При прорыве абсцесса лёгкого или бронхоэктаза возникает пневмо- или пиопневмоторакс.

При быстрой декомпрессии водолазов, у аквалангистов, пилотов, выбрасывающихся из самолёта на большой высоте, может развиться пневмоторакс. Искусственный пневмоторакс - это лечебное мероприятие. Травматический пневмоторакс возниакет при ранениях лёгкого. Полный пневмоторакс проявляется спадением (колляпсом) соответствующего лёгкого с выраженным смещением сердца и средостения в противоположную здоровую сторону. Частичный пневмоторакс протекает без выраженных проявлений, нередко образование его происходи незаметно для больного.

Развитие полного пневмоторакса сопровождается типичной клинической картиной в виде резкой боли на поражённой стороне. Боль может иррадиировать в шею, плечевой пояс, брюшную полость. Появляется выраженная одышка, вплоть до удушья, цианоз, набухание яремных вен, холодный пот, частый и малый пульс. Больной занимает вынужденное положение сидя. Иногда спонтанный пневмоторакс начинается картиной коллапса: обморочное состояние больного, нитевидный пульс.

Состояние больного тяжёлое. При осмотре грудной клетки отмечается отставание поражённой половины в дыхании. При травматическом пневмотораксе может быть подкожная эмфизема. Поражённая половина грудной клетки увеличивается в объёме. Верхушечный толчок смещается в здоровую сторону. Голосовое дрожание на поражённой стороне ослаблено или отсутствует. При перкуссии имеет место тимпанический перкуторный звук. При аускультации на поражённой стороне дыхательные шумы отсутствуют, на здоровой стороне дыхание усилено. Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление понижено. Рентгенологическая картина характерна и часто решает диагноз, особенно при частичном пневмотораксе. Определяется выраженная гомогенная зона просветвления, лишённая бронхососудистого рисунка, характерного для ткани лёгкого, видна резкая пограничная линия между полостью пневмоторакса и спавшимся лёгким, а также смещение сердца и трахеи в здоровую сторону.

Нередко вместе с воздухом в полость плевры попадает и жидкость, и тогда развивается гидропневмо- или гемопневмоторакс. В этих случаях в нижних частях грудной клетки в вертикальном положении больного при перкуссии определяется тупой звук, который изменется на притупленно-типанический в положении больного лёжа. Может определяться симптом " плеска " Гиппократа, который выявляется методом суккуссии, когда при встряхивании больного слышен шум плеска. Сам больной иногда слышит его при движениях или поворотах. Может определяться и симптом падающей капли. Простой спонтанный пневмоторакс может рассосаться за 2-3 месяца. Лечение зависит от основного заболевания, иногда требуется срочное хирургическое вмешательство.

Ателектаз лёгкого (Atelectasis) . Ателектазом называется состояние лёгочной ткани, при котором часть или все альвеолы лишены воздуха вследствие их спадения, отсутствия их нормального расширения или растяжения. Представление об этом состоянии возникло впервые в связи с ателектазом плода, когда все альвеолы находятся в " фетальном " состоянии. До рождения ребёнка лёгкие лишены воздуха. С первым вдохом грудная клетка расширяется, и воздух входит в лёгкие. Врождённый ателектаз служит одной из причин мертворождённости.

Приобретённый ателектаз может зависеть от различных причин. Ателектаэ возникает вследствие рассасывания, резорбции воздуха в плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой лёгочной ткани. Такое состояние развивается вследствие внутрилёгочных причин: воспалительных процессов, вызывающих закупорку мелких бронхов гноем, мокротой. Бронхиальная непроходимость крупных бронхов обусловлена наличием инородного тела, аспирацией рвотных масс, а также наличием бронхогенного рака лёгкого. Бронх может быть сдавлен извне опухолью средостения, аневризмой. Вторая группа причин, вызывающих появление ателектаза, - это сдавление самой лёгочной ткани, так называемый компрессионный ателектаз вследствие скопления жидкости или газа в полости плевры (пневмоторакс, плеврит, гидроторакс). Таким образом, ателектаз не является первичным заболеванием, а всегда указывает на наличие другого процесса в лёгких, плевре или бронхах.

Клиническая картина зависит от основного заболевания, которое осложняется развитием ателектаза. У пожилых людей ателектаз всегда заставляет искать рак лёгкого. При клиническом обследовании можно выявить лишь ателектазы значительных размеров. При обтурационном ателектазе пальпация выявляет отсутствие голосового дрожания. При перкуссии определяется тупой перкуторный звук. Дыхание на поражённом участке отсутствует, на остальных участках компенсаторно усилено.

При компрессионном ателектазе имеет место усиление голосового дрожания, при перкуссии - притупленно- тимпанический оттенок перкуторного звука, аускультация выявляет бронхиальное дыхание.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность представляет собой такое состояние, при котором парциальное давление кислорода снижено по сравнению с должным или парциальное давление углекислого газа превышает 50 мм рт.ст. Таким образом, это состояние, при котором не достигается нормальная оксигенация крови, протекающей через лёгкие, и не обеспечивается адекватное выведение из организма углекислоты или как неспособность лёгких превращать притекающую к ним венозную кровь в артериальную.

Различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Под острой дыхательной недостаточностью понимают состояние, когда этот синдром развивается быстро, в течение нескольких дней, часов и даже минут и характеризуется тенденцией к прогрессированию. При хронической дыхательной недостаточности расстройства лёгочного газообмена существуют продолжительное время. Синдром дыхательной недостаточности может иметь первичное (пульмонегенное) и вторичное (непульмоногенное) происхождение. В первом случае дыхательная недостаточность развивается при различных заболеваниях и повреждениях, непосредственно поражающих аппарат дыхания, включая лёгкие, бронхи, систему лёгочных сосудов, дыхательную мускулатуру.

Типичным примером вторичной дыхательной недостаточности являются нарушения вентиляции лёгких при поражениях головного и спинного мозга. Тяжёлые расстройства дыхания встречаются при почечной и печёночной недостаточности, сепсисе, перитоните, интоксикациях и других патологических состояниях.

По патогенезу выделяют следующие формы дыхательной недостаточности: паренхиматозную (гипоксемическую) , вентиляционную (гиперкапническую) и смешанную. Паренхиматозная (гипоксемическая) форма характеризуется артериальной гипоксемией при нарушении диффузии газов. Вентиляционная (гиперкапническая) форма развивается при уменьшении эффективной лёгочной вентиляции, прежде всего в связи с нарушением центральной и периферической регуляции дыхания при поражениях дыхательного центра, передних рогов спинного мозга. Смешанная форма имеет место при обострении хронических неспецифических заболеваний лёгких с обструктивным синдромом.

По степени тяжести острой дыхательной недостаточности выделяют:

I степень (умеренная) PaO2 > 70 мм рт.ст. PaCO2 < 50 мм рт.ст.

11 степень (средняя) PaO2 70-50 мм рт.ст. PaCO2 50-70 мм рт.ст.

III степень (тяжёлая)PaO2 < 50 мм рт.ст. PaCO2> 70 мм рт.ст.

При прогрессировании дыхательной недостаточности возможно развитие гипоксемической и гиперкапнической комы.

При исследовании функции внешнего дыхания определяют ряд показателей. Наиболее важные из них:

Лёгочные объёмы:

Резервный объём вдоха (РОвд) -максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после спокойного обычного вдоха.

Дыхательный объём (ДО) - средний объём дыхательного цикла

Резервный объём выдоха (РО выд) - максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха

Остаточный объём лёгких (ООЛ) - объём воздуха, который остаётся в лёгких после максимального выдоха

Лёгочные ёмкости:

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое можно выдохнуть после предельно глубокого вдоха

Ёмкость вдоха (Е вд) - максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха

Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) - объём воздуха, остающемуся в лёгких после спокойного выдоха.

Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое способны вместить лёгкие.

Индекс Тиффно - это соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, где ОФВ1 - это объём форсированного выдоха за 1 секунду.

Существуют специальные таблицы для определения нормальных величин этих показателей в зависимости от пола, возраста, роста. Так, нормальные показатели ЖЕЛ колеблется от 3 до 6 л.

Для исследования этих показателей используются спирографы, пневмотахографы.

При нарушении вентиляционной способности лёгких развиваются два варианта изменений: по обструктивному и рестриктивному типу. Обструктивный тип имеет место при нарушении проходимости бронхов любого генеза, при эмфиземе лёгких. Рестриктивный вариант типичен для процессов, ограничивающих максимальные экскурсии лёгких при деформации и тугоподвижности грудной клетки, массивных плевральных сращениях, наличии газа и жидкости и плевре, при пневмофиброзе.

При обструктивных формах снижается ЖЕЛ и уменьшается индекс Тиффно. При рестриктивных формах индекс Тиффно в норме или больше нормы. Возможны и смешанные варианты нарушений вентиляционной способности лёгких.

15. Синдром скопления воздуха в плевральной полости: симптоматология и методы диагностики .

1. Травматическое поражение

Синдром скопления воздуха в плевральной полости : наличие воздуха между париетальной и висцеральной плеврой (пневмоторакс)

1. Ослабление участия в акте дыхания половины грудной клетки (там где скопился воздух)

3. Перкуторный звук тимпанический

4. Аускультация: ослабление до исчезновения везикулярного дыхания и бронхофонии

5. Ассиметрия грудной клетки (иногда)

Примеры:

1. Сообщение бронхов с плевральной полостью (субплевральное расположение туберкулёзной каверны, абсцесса)

2. Травме грудной клетки.

Жалобы : одышка, боль в грудной клетке.

Общий осмотр : бледность кожных покровов, цианоз.

Осмотр грудной клетки :

1. Выпячивание «больной» половины грудной клетки, в которой произошло накопление воздуха (т.к. возник клапанный механизм накачки воздуха, а именно, на вдохе воздух попадает в полость, а на выдохе не может выйти, например, из-за частичного закрытия отверстия листком)

2. Сглаживание межрёберных промежутков

3. Тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.

Рентгенологически : светлое лёгочное поле без лёгочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося лёгкого.

Исследование крови, мокроты : особых изменений не будет.

2. Воспалительное поражение

Проявляется частными нозологическими формами (сухим и влажным плевритом)

Сухой плеврит

Жалобы: боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании и кашле

Общий осмотр : пациент дышит поверхностно (т.к. глубокое дыхание вызывает боль от трения листков плевры), вынужденное положение – лежать на больной стороне.

Грудная клетка – отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания

Перкуссия: модно выявить только уменьшение подвижности легочного края с больной стороны

Аускультация: шум трения плевры

Специфических изменений со стороны крови не наблюдается

Симптоматология и диагностика синдрома скопления жидкости в плевральной полости. Методы исследования, позволяющие дифференцировать экссудат и транссудат.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости:

2. Отставание в акте дыхания половины грудной клетки (в которой накопилась жидкость)

4. Перкуторной звук над жидкостью тупой

5. Везикулярное дыхание над пораженной областью не выслушивается

Примеры:

1. Скопление невоспалительной жидкости (транссудат) – сердечная недостаточность

2. Скопление воспалительной жидкости (экссудата) – экссудативный плеврит

3. Скопление крови (гемоторакс) – травма

Жалобы :

1. При экссудативном плеврите (боль в грудной клетке, тяжесть, одышка (т.к. возникает дыхательная недостаточность при сдавление легкого), повышение температуры

2. При сердечной недостаточности (боль в области сердца, сердцебиение, боль в правом подреберье, отёки).

Общий осмотр : бледность кожных покровов, цианоз.

Осмотр грудной клетки : ассиметрия грудной клетки, та половина, которая содержит жидкость, отстает в акте дыхания, подвижность края легкого при экссудативном плеврите не определяется.

Пальпация: на стороне поражения грудная клетка болезненна, ригидна.

Перкуссия : тупой звук.

·
Верхняя граница тупости - линия Дамуазо (ее верхняя точка располагается по задней подмышечной линии).

· Треугольник Гарлянда (на больной стороне, область поджатого легкого) – притупленный – тимпанический звук. Треугольник располагается между позвоночником и линией Дамуазо

· Треугольник Раукфуса-Грокко ( катеты позвоночник и диафрагма, гипотенуза – продолжение лини Дамуазо, отмечена на рисунке жирной линией). Тупость обусловлена смещением средостения на здоровую сторону

Аускультация : дыхание над пораженной областью отсутствует. В области поджатого легкого – бронхиальное дыхание, т.к. воздух из него вытеснен, условия для везикулярного дыхания нет.

Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически: гомогенное затемнение в поражённой части лёгочного поля, смещение органов средостения, чаще в противоположную сторону.

Исследование крови и мокроты : при экссудативном плеврите - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Дифференцировка:

Для анализа транссудата и экссудата применяют плевральную пункцию и отправляют полученную жидкость на анализ.

Признак	Транссудат	Экссудат
Белок	< 30 г\л	> 30 г\л
Лактатдегидрогеназа	мало	много
Относительная плотность плеврального выпота	< 1015	>1015
Эритроциты	< 10 тыс в 1 мм 3	От 10 до 100 тыс в мм 3 (характерно для новообразований, инфаркта легкого, травм гр кл)
Лейкоциты	< 1000	> 1000
рН	< 7,3	> 7,3
Глюкоза	4,6 ммоль	Снижение содержания глюкозы: инфекционные заболевания
ИТОГ	Выше уровень глюкохы, все остальные показатели ниже, чем у экссудата	Белок, высокая плотность, больше эритроцитов, лейкоцитов, РН щелочная, снижено содержание глюкозы

16 Симптоматология и диагностика синдрома поражения бронхов (на примере острого бронхита).

Заболевание полиэтиологичное (как правило, самостоятельное или сопутствует инфекционному заболеванию), иногда возникает после переохлаждения.