Сигаретный калькулятор – стань экономным и здоровым! Как рассчитать индекс курильщика с помощью калькулятора

Дыхательная система человека, как удивительный природный насос, с первого до последнего нашего вздоха без устали качает воздух, снабжая кровь, а через нее — каждую клеточку тела живительным кислородом и удаляя углекислый газ. Легкое дыхание дарит нам ощущение радости, покоя и счастья. Но стоит какому-то участку дыхательной системы, особенно легким, заболеть, как эта легкость бесследно исчезает, сменяясь удушьем, кашлем и страхом смерти.

Чем же болеют легкие и что в таких случаях делать?

Можно ли вылечить хроническую обструктивную болезнь легких? От чего это зависит? Как лечат ХОБЛ?

Конечно, если пациенты обращаются к пульмонологу на ранних стадиях ХОБЛ, то патологический процесс можно прервать, предупреждая его дальнейшее развитие. Существует так называемая нулевая стадия болезни, когда специфических проявлений еще нет, но человек уже давно курит. Первая стадия ХОБЛ проявляется только кашлем. И если при обращении к врачу у пациента диагностируют нулевую или первую стадию ХОБЛ, то болезнь можно остановить. В таких случаях определяется «индекс курящего человека» (ИК). Если он превышает 12-15 единиц, то у этого человека может развиться ХОБЛ. Поэтому прежде всего мы предлагаем пациенту бросить курить — в этом случае восстановление еще возможно. Если же он курить не перестает, лечение все равно будет назначено, и на какое-то время состояние может улучшиться. Но мало кто из пациентов готов постоянно принимать терапию, и заболевание прогрессирует. Когда появляется одышка, особенно при незначительной физической нагрузке, — это уже более тяжелая стадия. На 3-4-й стадии помочь человеку уже можно только лекарственными средствами или же в сочетании с применением кислородотерапии. Пациента просто подключают к аппарату, и он дышит смесью воздуха и кислорода, порой ежедневно по нескольку часов.

Ученые постоянно разрабатывают все новые препараты, чтобы хотя бы приостановить развитие заболевания. Но вылечить 3-4-ю стадию ХОБЛ сегодня невозможно. Умирают больные хронической обструктивной болезнью легких в среднем лет на 5-7 раньше тех, кто ею не болеет. В пульмонологии это заболевание — на втором месте по распространенности (после респираторных), опережая даже бронхиальную астму.

Среди моих знакомых есть астматики, они всегда носят с собой аэрозольные лекарства, но приступы у них повторяются снова и снова. Неужели бронхиальная астма действительно неизлечима?

Бронхиальной астмой страдает множество людей, и не только в России — это всемирная проблема. Конечно, большую роль играет климат — в наших краях он не очень хороший. Да, экологическая обстановка плохая, но, скажем, в Финляндии заболеваемость не меньше, так что дело не в экологии. Определенный вклад вносит общая аллергизация населения, существуют и наследственные факторы. Долгие годы это заболевание считалось неизлечимым. Однако в последние 15-20 лет бронхиальной астмой очень активно занимаются медики как в России, так и в странах Европы и США, и определенные успехи достигнуты. Сегодня пациентам с этой патологией можно помочь. Доказано, что при длительной и систематической терапии дыхательные пути восстанавливаются. Поэтому очень горько видеть больных, которые всего лишь снимают приступы астмы, отказываясь от систематического лечения. Приступы будут повторяться, усиливаться и могут приводить к хронической обструктивной болезни легких с очень тяжелыми последствиями. Кроме скептиков, считающих астму неизлечимой, есть и другая категория пациентов, которые уповают на нетрадиционные методы лечения. Но эти методы не должны становиться основными, они могут лишь дополнять традиционное медицинское лечение. Таковы, в частности, различные дыхательные гимнастики — по Бутейко, по Стрельниковой и др. Многие больные бронхиальной астмой с их помощью улучшали свое состояние.

Отцу поставили диагноз хроническая обструктивная болезнь легких. Раньше я о такой болезни не слышала. Отчего она возникает? Что происходит с человеком при этом заболевании?

Хроническая обструктивная болезнь легких (сокращенно — ХОБЛ) была известна и раньше, только называли ее хроническим обструктивным бронхитом. Однако лет 15 назад мировое медицинское сообщество пересмотрело взгляды на это заболевание, определило проблему и выработало пути ее решения. Это заболевание дыхательных путей, основным фактором развития которого является курение. Правда, изредка встречаются пациенты, которые курили когда-то или не курили вообще. Отчасти влияют производственные факторы (например, пыль). У некоторых людей ХОБЛ оказывается наслед-ственно-обусловленным заболеванием. Но все-таки в 90% случаев хроническая обструктивная болезнь легких связана с курением. Кстати, это одна из причин, по которой сейчас в развитых странах активно взялись за борьбу с курением: ведь ХОБЛ приводит к инвалидизации и ранней смерти. Первым признаком заболевания хронической обструктивной болезнью легких является кашель. Раньше его называли «кашлем курильщика» и не уделяли ему достаточно внимания. А сейчас кашель (все равно, с отхождением или без отхождения мокроты) — это уже серьезный признак. А когда присоединяется одышка, сначала при физической нагрузке, хотя бы тяжелой, но потом прогрессирует и возникает даже в покое — это уже более тяжелая стадия ХОБЛ. К сожалению, чаще всего пациенты как раз и обращаются к врачу, когда появляется одышка. Постепенно развивается эмфизема легких, то есть альвеолы легких растягиваются, перегородки между ними разрушаются, и в легких появляются зоны, которые не выполняют свою дыхательную функцию. Затрудняется выдох, артериальная кровь меньше насыщается кислородом и пр. Постепенно это приводит к выраженной одышке и, в дальнейшем, к действительно тяжелым последствиям.

Правда ли, что сейчас стало очень много больных с открытой формой туберкулеза, так что даже по улицам ходить и в транспорте ездить опасно? Есть какие-то народные методы лечения туберкулеза?

К сожалению, туберкулезных больных на улицах наших городов и в транспорте действительно очень много. Эта проблема тянется из 1990-х годов, когда прекратила свое существование система противотуберкулезных мероприятий, организованная в СССР. Но сейчас эта система постепенно восстанавливается. Вводится ежегодное рентгенологическое обследование. Всех пациентов, длительно кашляющих, с какими-то воспалительными заболеваниями типа пневмонии, обязательно проверяют на наличие микобактерии туберкулеза. Но, конечно, масштабы заболеваемости сегодня очень велики. Дело в том, что все микробы, в том числе микобактерия туберкулеза, приспосабливаются, становятся нечувствительными к тем или иным лекарственным препаратам. В таких случаях ищут комбинацию антибиотиков, проводят интенсивную терапию. Что касается народных методов типа барсучьего жира, то я, как врач, считаю эти методы неэффективными. Но если какой-то метод нравится человеку и не вредит, то пусть применяет. Отдельный вопрос — перемена климата. В южных странах туберкулеза мало, потому что микобактерии там некомфортно, она в жарком климате не живет. Но если человек болен, все равно нужно сначала пролечить его, а потом уже менять климат.

У меня знакомая умерла от пневмонии. Неужели это заболевание, которым в детстве переболел почти каждый, может быть настолько опасным, или женщину просто неправильно лечили?

Воспаление легких, или пневмония — это острое заболевание, которое, к сожалению, несмотря на огромный арсенал антибактериальных средств, действительно порой приводит к летальному исходу. Самое главное при заболевании пневмонией — не заниматься самолечением, это опасно! Как можно раньше обращайтесь к врачу. Иногда пневмония протекает с минимальными симптомами, но они все равно есть. Даже на небольшой очажок воспаления в легких реагирует весь организм. Как правило, это повышенная температура. Она бывает субфебрильной (чуть выше 37°), но чаще все-таки возникают всплески высокой температуры. Появляются и респираторные симптомы (кашель или покашливание), боль в грудной клетке при вдохе (она не всегда указывает на пневмонию, но иногда сопровождает ее, если затронута плевра). Если у вас

3-4 дня держится высокая температура, не ждите, что она пройдет сама собой или с помощью жаропонижающих средств. С осложненной пневмонией справиться куда труднее. Пневмония может возникать после вирусной инфекции, когда организм ослаблен и на этом фоне начинается бактериальное воспаление. Причиной бывают и выраженное переохлаждение, и сильный стресс, который переживает организм. Иногда пневмония является осложнением хронической обструктивной болезни легких. Лечение при острой пневмонии осуществляется, главным образом, лекарственными препаратами — прежде всего антибактериальными. Сейчас подключают небулайзерную терапию. Небулай-зер — это ингалятор, позволяющий больному вдыхать препарат глубоко в бронхи. Лечебный эффект от этого очень хороший. Через 10-14 дней (но не в начале заболевания) назначаются общеукрепляющие методы: массаж, гапотерапия (соляная пещера), ароматерапия, физиотерапия. Для восстановления иммунной системы очень рекомендуется санаторий.

ИНДЕКС КУРЯЩЕГО ЧЕЛОВЕКА (ИК)

Расчет ИК осуществляется по формуле: количество выкуриваемых в день сигарет умножить на стаж курения (число лет, в течение которых человек курит) и разделить на 20 (количество сигарет в пачке). Например, если вы курите в течение 10 лет по 20 сигарет в день (по 1 пачке), то ваш ИК=20х10/20=10. Если ИК больше 10-12, это достоверный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких и ряда других заболеваний.

ПОМОЖЕМ СВОИМ ЛЕГКИМ

Профилактика легочных заболеваний — это здоровый, активный образ жизни, включающий в себя обязательные занятия посильной физкультурой.

Человек, который закаливается, перестает болеть простудными заболеваниями. Подойдет любой способ закаливания, доставляющий человеку радость, положительные эмоции, лишь бы он не вредил здоровью. Желающим заниматься экстремальными видами закаливания (моржевание и т.п.) обязательно надо посоветоваться с врачом.

Важнейший принцип профилактики легочных патологий — не курить, особенно если есть наследственные факторы (кто-то в семье страдает легочной патологией).

В последние годы распространилась мода на курение кальяна. Воздействие кальяна значительно пагубнее, чем обычное курение табака: за один сеанс человек выкуривает количество никотина, эквивалентное пачке сигарет.

Если вам понравился данный материал, пожалуйста, нажмите на кнопку от лайка (находятся ниже) – чтобы о нем узнали другие люди.

Буду вам очень благодарен! Спасибо!

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска),

главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

МКБ-10
J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая
J44.8 Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
■ Нозология - ХОБЛ.
■ Тяжесть течения (стадия болезни):
✧лёгкое течение (стадия I);
✧среднетяжёлое течение (стадия II);
✧тяжёлое течение (стадия III);
✧крайне тяжёлое течение (стадия IV).
■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).
■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:
✧с частыми обострениями (3 и более обострений в год);
✧с редкими обострениями.
■ Осложнения:
✧дыхательная недостаточность хроническая;
✧острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;
✧пневмоторакс;
✧пневмония;
✧тромбоэмболия;
✧при наличии бронхоэктазов указать их локализацию;
✧лёгочное сердце;
✧степень недостаточности кровообращения.
■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.
■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).
Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лёгочное сердце, сердечная недостаточность 2 степени.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
■ Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.
■ ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте - в развитых странах Европы, на 4-м месте - в США. По прогнозам ВОЗ, в 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е место среди всех причин смертности после инсульта, инфаркта миокарда, диабета и травм. Смертность за последние 20 лет увеличилась среди мужчин с 73,0 до 82,6 на 100 тыс. населения и среди женщин с 20,1 до 56,7 на 100 тыс. населения. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1.
Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.
■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.
■ Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
■ Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения.
■ Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.
■ Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.
■ Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.
В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОБЛ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в табл. 2-11.
Таблица 2-11. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.
Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
■ ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания.
■ Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.
■ При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию.
■ Приведённые признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

ЖАЛОБЫ
Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания.
■ Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) - наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40–50 годам жизни. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью.
■ Мокрота (необходимо выяснить характер и её количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко больше 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз и бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.
■ Одышка (необходимо оценить её выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка - кардинальный признак ХОБЛ - служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях.
Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днём, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела. Эти признаки относятся к внелёгочным проявлениям ХОБЛ.

АНАМНЕЗ
При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням.
В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники.
По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА
При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска у каждого конкретного пациента. Подробно расспросить о детстве больного, уточнить особенности климатических и жилищных условий, условий работы. Главными факторами риска являются курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность. Нередко факторы риска могут сочетаться.
■ Курение (как активное, так и пассивное). ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих мужчин и женщин и у около 7% у бывших курильщиков.
✧Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего, выраженный в «пачка/лет»:
Число выкуренных сигарет (сутки)Чстаж курения (годы)/20
Индекс курящего более 10 (пачка/лет) - достоверный фактор риска ХОБЛ.
Индекс курящего более 25 (пачка/лет) - злостный курильщик.
✧Существует и другая формула расчёта индекса ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как имеющего фактор риска ХОБЛ, а выше 200 - как злостного курильщика.
■ Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей). На развитие болезни и стадию патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и её концентрация во вдыхаемом воздухе. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли - 4–6 мг/м3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10–15 лет. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,5% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях.
■ Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространёнными и наиболее опасными поллютантами являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин (диоксиды серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы - чёрная сажа, дымы и пр. В атмосферный воздух в большом количестве попадают также частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль при строительстве различных объектов. Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ до сих пор неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением.
■ Особое значение в развитии ХОБЛ придаётся нарушению экологии жилища: повышению уровня диоксида азота, накоплению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции и др. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
■ Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последнее время большое значение в развитии ХОБЛ отводится респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. Роль этих состояний в патогенезе ХОБЛ заслуживает дальнейшего изучения.
■ Генетическая предрасположенность. Развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет в первую очередь связано с дефицитом:
✧ 1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врождённого дефицита 1-антитрипсина, возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты;
✧ 1-антихимотрипсина;
✧ 2-макроглобулина, витамин-D-связывающего белка, цитохрома Р4501А1 и др. Этим, вероятно, можно объяснить развитие ХОБЛ далеко не у каждого курящего человека.
■ Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.
При сборе информации у больного с ХОБЛ нужно уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, неадекватной физической нагрузке и др., оценить также частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний (патологию ССС, ЖКТ), встречающихся более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания и характер комплексной медикаментозной терапии. Следует выяснить эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность её выполнения пациентом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка объективного статуса), зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и проявления лёгочной гиперинфляции (перерастяжения лёгких), наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце, наличия сопутствующих заболеваний. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента.
■ Осмотр больного:
✧Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
✧Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.
✧Осмотр грудной клетки: её форма [деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межрёберных промежутков на вдохе (признак Хувера)] и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
■ Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы лёгких - признаки эмфиземы.
■ Аускультативная картина
✧Жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких.
✧Сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом - синдром обструкции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно-инструментального обследования - исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию функции внешнего дыхания в первую очередь для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки.
■ Спирография. Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике ХОБЛ.
Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является снижение отношения постбронходилататорных OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70% от должной величины, причём это изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Характерная для ХОБЛ частично обратимая бронхиальная обструкция определяется у больных при проведении бронходилатационного теста. Величина прироста OФВ1 менее 12% от должного и менее 200 мл признана маркёром отрицательного бронходилатационного ответа. При получении такого результата бронхиальная обструкция документируется как мало обратимая и свидетельствует о ХОБЛ.
■ Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность, выполняется врачом-терапевтом или врачом общей врачебной практики. Значения пиковой скорости выдоха могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Суточная пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным.
Пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.
При ХОБЛ определение пиковой скорости выдоха - необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, проводится в амбулаторных условиях по направлению терапевта или врачом общей врачебной практики. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл, определяемых как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.
■ КТ органов грудной клетки требуется, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки; для оценки показаний к оперативному лечению. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки.

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
■ Исследование газового состава крови. Исследование газов крови пациентам в амбулаторных условиях не проводится.
В условиях поликлиники для определения насыщения крови пальцевая и ушная оксиметрия может являться средством выбора для обследования больных. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения кислородом, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями раСО2. Если показатель сатурации кислородом составляет менее 92%, то показано исследование газов крови.
Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз, или лёгочное сердце, или OФВ1 меньше 50% от должных величин).
■ Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом - признаки обострения заболевания. С развитием гипоксемии у больных с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита больше 47% у женщин и больше 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемияможет быть причиной одышки или усиливающим её фактором.
Исследование мокроты в амбулаторных условиях не проводят.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ ЭКГ. Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.
■ ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии.

РЕЗЮМЕ
Итак, больной ХОБЛ - кто он?
■ Курильщик
■ среднего или пожилого возраста
■ страдающий одышкой
■ имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам
■ жалующийся на регулярные обострения бронхита
■ имеющий частично обратимую обструкцию.
При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (стадия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).
При затруднении в постановке диагноза ХОБЛ, определении клинической формы у больных с тяжёлым течением заболевания, интерпретации данных дополнительного обследования, в т.ч. спирографических, рекомендуется консультация пульмонолога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
■ Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 2-12. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. При затруднении в проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой больной направляется на консультацию к пульмонологу.
Таблица 2-12. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

* Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.
** Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.
*** Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже.
Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.
■ Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме - расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога.
■ Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ - расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении - консультация пульмонолога
■ Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. При подозрении - консультация фтизиатра.
■ Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении – консультация пульмонолога.
Консультация оториноларинголога для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Профилактика прогрессирования болезни.
■ Облегчение симптомов.
■ Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
■ Улучшение качества жизни.
■ Профилактика и лечение осложнений.
■ Профилактика обострений.
■ Уменьшение смертности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ » в разделе «Медикаментозное лечение».

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
■ Снижение влияния факторов риска.
■ Образовательные программы.
■ Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.
■ Лечение обострения заболевания.

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
КУРЕНИЕ
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.
Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения - единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Доказанной эффективностью обладают только два метода - никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы.
Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трёхминутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приёме. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.
До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обострениях.
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ВРЕДНОСТИ, АТМОСФЕРНЫЕ И ДОМАШНИЕ ПОЛЛЮТАНТЫ
Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.
Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твёрдого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ снижается с увеличением тяжести течения болезни, и при крайне тяжёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией. Длительная кислородотерапия - единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ.
Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ. Перед назначением больным длительной кислородотерапии необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений.
К сожалению, длительная кислородотерапия на дому для больных ХОБЛ еще не стала практикой в российском здравоохранении.
Для определения показаний к длительной кислородотерапии больной с тяжёлым течением ХОБЛ направляется на консультацию к пульмонологу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшение функций лёгких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4–6 часов. Не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.
Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности.
Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.
■ При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.
■ Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяют по требованию.
■ Если ингаляционные бронходилататоры недоступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.
■ При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами.
■ При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II–IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора.
■ М-холинолитик короткого действия (ипратропия бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.
■ Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжёлом течении болезни.
■ При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в отдельности. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии необходим мониторинг пиковой скорости выдоха в течение 2 нед лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.
■ Лечебный эффект глюкокортикоидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме.
Регулярное (постоянное) лечение ингаляционными глюкокортикоидами показано больным с III стадией (тяжёлой) и IV стадией (крайне тяжёлой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных глюкокортикоидов.
■ Системные глюкокортикоиды при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.
■ Если по экономическим причинам применение ингаляционных глюкокортикоидов ограничено, можно назначить курс системных глюкокортикоидов (не дольше чем на 2 нед) и направить на консультацию к пульмонологу.

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Вакцины
■ С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре–первой половине ноября ежегодно.
■ Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяют также пневмококковую вакцину, содержащую 23 вирулентных серотипа, но данных об её эффективности при ХОБЛ недостаточно. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации.
Муколитические средства
■ Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории пациентов рекомендуется назначение N-ацетилцистеина в суточной дозе 600–1200 мг в течение от 3 до 6 мес.
В табл. 2-13 представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ.
Таблица 2-13. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

РЕАБИЛИТАЦИЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ограничения на привычный уровень функциональной активности.
К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся:
■ улучшение физической работоспособности;
■ снижение интенсивности диспноэ;
■ улучшение качества жизни;
■ снижение числа госпитализаций и дней, проведённых в стационаре;
■ снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ;
■ улучшение состояния больных после программы лёгочной реабилитации имеет продлённый характер;
■ улучшение выживаемости больных;
■ тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениями.
Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффект.

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ
«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.
Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий - от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр).

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА
Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы - частая проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ.
Наиболее рациональный режим питания - частый приём небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объём пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный способ коррекции дефицита питания - сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА
Под хроническим лёгочным сердцем понимают изменения правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию, возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в результате ряда лёгочных заболеваний, и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врождёнными пороками сердца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца - закономерный исход длительного течения ХОБЛ.
Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизематозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыхательной недостаточности у больных бронхитическим типом наблюдаются чаще в пожилом возрасте.
Цель лечения больных ХОБЛ с хроническим лёгочным сердцем - предупреждение дальнейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задачами для достижения этой цели следует считать улучшение транспорта кислорода и снижение гипоксемии.
Комплексная терапия хронического лёгочного сердца включает прежде всего лечение собственно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важнейшими составляющими комплексной терапии хронического лёгочного сердца. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, для лечения хронического лёгочного сердца и при ХОБЛ до настоящего времени отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
Факторы риска развития обострения ХОБЛ:
■ инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);
■ вредные факторы окружающей среды;
■ загрязненный воздух;
■ длительная кислородотерапия;
■ неэффективная легочная реанимация.
Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев.
Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ включают:
■ низкие показатели ОФВ1,
■ увеличение потребности в бронхолитиках и глюкокортикоидах,
■ предыдущие обострения ХОБЛ (более трёх в течение последних 2 лет),
■ ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином),
■ наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, почечная или/ и печеночная недостаточность).
При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены следующие обстоятельства: степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений.
Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 2-14).
Таблица 2-14. Клинические признаки и объём диагностического обследования при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

* Сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печёночная недостаточность).

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС.
■ Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + β2-агонисты короткого действия).
■ При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.
■ При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
■ При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты (табл. 2-15).
Таблица 2-15. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

■ Системные глюкокортикоиды назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/(кг сут), но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного глюкокортикоида в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое).
■ Исходно тяжёлое течение ХОБЛ.
■ Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки).
■ Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения.
■ Тяжёлые сопутствующие заболевания.
■ Впервые возникшее нарушение сердечного ритма.
■ Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
■ Пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом.
■ Невозможность лечения в домашних условиях.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
9–16 дней при обострении в зависимости от тяжести.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивации к отказу от курения.
Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.
В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения [в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятие решений во время обострения]. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам).

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы лёгочной реабилитации.
■ Для больных необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения.
■ Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает, и направленным на улучшение качества жизни.
■ Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
■ Существуют различные типы программ обучения - от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.
■ Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.
■ Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

ПРОГНОЗ
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории "злостных курильщиков".

Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах "пачки/лет". Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет и, т.о., рассчитывается общее количество пачек/лет курения. При этом одна пачка содержит 20 сигарет и число выкуриваемых сигарет в день в течение одного года приравнивается к одной пачке/год.

Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет / 20

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к "злостным курильщикам". В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается "безусловным курильщиком". "Бывшим курильщиком" пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания.

Функция внешнего дыхания

Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности . Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Нарушение бронхиальной проходимости

Критерии бронхиальной обструкции . Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ХОБЛ - весьма распространённое заболевание. Согласно официальной статистике в Российской Федерации насчитывается приблизительно 1 млн больных ХОБЛ, однако, судя по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 млн человек. Распространённость ХОБЛ в общей популяции составляет 9,34 на 1000 населения у мужчин, и 7,33 на 1000 у женщин (данные ВОЗ). Среди больных преобладают лица старше 40 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ХОБЛ основывается на степени тяжести заболевания (табл. 21-1).

Таблица 21-1. Классификация ХОБЛ*

. Стадия	. Характеристика
I. Лёгкое течение	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ‹ 70% ОФВ 1 > 80% от должных величин
II. Средне тяжёлое течение	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ‹ 70% 50% ‹ ОФВ 1 ‹ 80% от должного Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) присутствуют, но не всегда
III. Тяжёлое течение	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ‹ 70% 30% ‹ ОФВ1 ‹ 50% от должных величин Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) присутствуют, но не всегда
IV. Крайне тяжёлое течение	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ‹ 70% ОФВ 1 ‹ 30% от должных величин или ОФВ 1 ‹ 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной или правожелудочковой недостаточностью

Примечание. * Все значения ОФВ 1 в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. В классификации, представленной в Глобальной инициативе по ХОБЛ (GOLD - G lobal Strategy for Chronic O bstructive L ung D isease), выделяют стадию 0, однако в отечественной практике её рассматривают как группу повышенного риска (состояние предболезни, далеко не всегда реализующееся в ХОБЛ).

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее важный фактор риска развития ХОБЛ - активное и, в меньшей степени, пассивное курение: табачный дым обладает непосредственным повреждающим действием на лёгочную ткань и способностью вызывать воспалительные изменения. В 10% случаев причиной ХОБЛ могут быть другие внешние факторы: воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов, атмосферное и домашнее загрязнения воздуха. Частые тяжёлые болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, низкая масса тела при рождении предрасполагают к развитию ХОБЛ в течение жизни. Из генетических факторов развитию ХОБЛ могут способствовать недостаточность α 1 -антитрипсина (*107400, мутации генов PI , AAT , 14q32.1, ℜ) и недостаточность α 2 -макроглобулина. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

ПАТОГЕНЕЗ

На первом этапе развития заболевания основное патогенетическое значение имеет нарушение мукоцилиарного клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее их колонизации микроорганизмами. Развивается хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов воспаления (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы, ИЛ, ФНО- α и др.), способных повреждать структуру лёгких и поддерживать воспаление. В результате в дыхательных путях нарушается баланс систем "протеолиз-антипротеолиз" и "оксиданты-антиоксиданты". Развивается оксидативный стресс, сопровождающийся выделением большого количества свободных радикалов, которые наряду с нейтрофильными протеазами в условиях недостаточности их местных ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол. В конечном итоге развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема.

Нарушение бронхиальной проходимости складывается из обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отёк слизистой оболочки, гиперсекреция слизи) и необратимого (перибронхиальный фиброз, эмфизема с изменением биомеханики дыхания и формированием экспираторного коллапса бронхов) компонентов.

Развитие эмфиземы сопровождается редукцией сосудистой сети, в результате чего возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне лёгочной артерии - развивается лёгочная гипертензия с последующим формированием лёгочного сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска. У курящих пациентов целесообразно рассчитать индекс курящего ("пачка/лет"): количество выкуренных сигарет в сутки × стаж курения (годы)/20. Индекс курящего 10 пачка/лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ.

Кашель - наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, он может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает в дневное время.

Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко более 50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз или бронхоэктатическая болезнь), хотя прожилки крови в мокроте возможны и у больного ХОБЛ при упорном кашле.

Одышка - кардинальный признак ХОБЛ и часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания и нарушения функций лёгких становится всё более выраженной.

Результаты объективного обследования больного зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и лёгочное сердце. В типичных случаях обнаруживают коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ лёгких, жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Центральный цианоз обычно появляется при наличии гипоксемии; акроцианоз - при сердечной недостаточности. К внелёгочным проявлениям ХОБЛ относят снижение массы тела, следствием гипоксии и гиперкапнии могут быть головная боль по утрам, сонливость днём и бессонница ночью.

У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную и бронхитическую, хотя это разделение достаточно условно и на практике чаще наблюдают смешанные варианты с преобладанием одной из форм.

При эмфизематозной форме в клинической картине доминируют прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют, гипоксемия, лёгочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются на поздних стадиях. Пациентов этого типа называют "розовыми пыхтелками", поскольку при выраженной одышке отсутствует цианоз.

При бронхитической форме преобладает продуктивный кашель, рано развиваются выраженная гипоксия, лёгочная гипертензия и лёгочное сердце. Одышка выражена относительно слабо. Пациентов этого типа называют "синими одутловатиками" из-за выраженного цианоза в сочетании с признаками правожелудочковой недостаточности, в том числе отёками.

Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 5 дней).

. Осложнения : острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Исследование ФВД - важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели - ОФВ 1 , форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ 1 более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ 1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ 1 в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания (см. табл. 21-1). Применяют ингаляционные β -адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг), либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании β -адреномиметиков реакцию оценивают через 20-30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов - через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ 1 более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - самый простой и быстровыполнимый метод оценки бронхиальной проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и специфичностью. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [для последней характерна высокая (более 20%) вариабельность показателей]. Кроме того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Первичное рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки необходима в период обострения заболевания - для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и пр.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

КТ позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и чётко установить их локализацию.

БРОНХОСКОПИЯ

Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава с целью уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь - рака бронхов.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса (часто наблюдают при ХОБЛ).

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

ЭхоКГ помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца.

ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Проводят в случаях когда выраженность одышки не соответствует степени снижения ОВФ 1 , для контроля за эффективностью проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6-минутной ходьбой).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: при обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ; по мере развития гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин и 52% у мужчин).

Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ 1 менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной либо правожелудочковой недостаточности. В качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию, однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (S a O 2) менее 94% показано исследование газового состава крови.

Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α 1 -антитрипсина (позволяет обнаружить отсутствие α 1 -глобулинового пика).

Цитологический анализ мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, обнаружить атипичные клетки (дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями). Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Чаще всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический признак - обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ 1 составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного, в то время как при бронхиальной астме он, как правило, превышает 15% (или 200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой. В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при ХОБЛ направлено на предупреждение прогрессирования болезни, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение качества жизни и снижение смертности.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Первый и самый важный шаг в программе лечения - прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ. Разработаны специальные программы лечения табачной зависимости. Помимо этого, необходимы профилактические мероприятия, способствующие уменьшению неблагоприятного влияния атмосферных, производственных и домашних поллютантов.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ 1 . Предпочтение следует отдавать ингаляционной терапии. При лёгком течении ХОБЛ применяют препараты короткого действия по необходимости; при среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении необходимо длительное регулярное лечение бронхолитиками (табл. 21-2). Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков.

Таблица 21-2. Выбор бронхолитических препаратов в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

Стадия заболевания
Лечение по необходимости	Ингаляционные бронхолитики
Постоянное лечение	Не показано	Регулярный приём м-холиноблокаторов короткого действия (ипратропия бромид), либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов длительного действия (тиотропия бромид), либо: Регулярный приём β -адреномиметиков длительного действия (салметерол, формотерол), либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов короткого или длительного действия + ингаляционные β -адреномиметики короткого (фенотерол, сальбутамол) или длительного действия, либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов длительного действия + теофиллины длительного действия, либо: ингаляционные β -адреномиметики длительного действия + теофиллины длительного действия, либо регулярный приём м-холиноблокаторов короткого или длительного действия + ингаляционные β -адреномиметики короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия

. ◊ Дозировки наиболее распространённых ингаляционных бронхолитиков: ипратропия бромид - 40 мкг 4 раза в сутки; тиотропия бромид - 18 мкг через хендихалер 1 раз в сутки; сальбутамол - 100-200 мкг до 4 раз в сутки; фенотерол - 100-200 мкг до 4 раз в сутки; салметерол - 25-50 мкг 2 раза в сутки; формотерол - 4,5-9 мкг 2 раза в сутки; формотерол - 12 мкг 2 раза в сутки. При применении короткодействующих бронхолитиков предпочтение следует отдавать их бесфреоновой форме.

. ◊ У больных с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ бронхолитики вводят через небулайзер. Небулайзерная терапия или применение дозированного аэрозоля со спейсером также целесообразны у пожилых пациентов и больных с ментальными нарушениями.

Ингаляционные ГК назначают дополнительно к бронхолитической терапии у пациентов с ОФВ 1 менее 50% от должной (тяжёлое и крайне тяжёлое течение ХОБЛ) и частыми обострениями (3 раза и более за последние 3 года). Наиболее эффективна комбинация ингаляционных ГК с β -адреномиметиками длительного действия (салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид).

Муколитики существенно не влияют на течение заболевания и показаны ограниченному контингенту больных при наличии вязкой мокроты. Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение ацетилцистеина, обладающего одновременно и антиоксидантной активностью.

Назначение антибиотиков с профилактической целью у больных ХОБЛ обладает низкой эффективностью и не рекомендуется.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую (более 15 ч в сутки) малопоточную оксигенотерапию, которая пока является единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжёлом течении ХОБЛ.

Трансплантация лёгкого показана ограниченному контингенту больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Паллиативное оперативное вмешательство - буллэктомия, позволяющая уменьшить выраженность одышки и улучшить функции лёгких.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

При ХОБЛ на всех стадиях заболевания высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем терапия должна быть более интенсивной. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ и тяжести обострения лечение можно проводить как в амбулаторных (лёгкое обострение или среднетяжёлое обострение у больных с лёгким течением ХОБЛ) так и в стационарных условиях. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара - оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Увеличивают дозы бронхолитиков и модифицируют способы их доставки (предпочтение отдают небулайзерной терапии).

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ 1 менее 50% от должного, назначают ГК перорально (преднизолон 30-40 мг в течение 10-14 дней).

Антибиотики показаны при усилении одышки, увеличении объёма мокроты и её гнойном характере. В большинстве случаев антибиотики назначают перорально. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-14 дней. При неосложнённом обострении препарат выбора - амоксициллин (альтернативные препараты - фторхинолоны, амоксициллин+клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин). При осложнённых обострениях препараты выбора фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе активные в отношении Pseudomonas aeruginosa . Парентеральное введение антибиотиков показано при тяжёлом обострении, ИВЛ, нарушениях со стороны ЖКТ.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ И ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

При неосложнённых обострениях ингаляция кислорода через назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 24-28%) позволяет быстро достичь адекватный уровень оксигенации [Р а O 2 более 8,0 кПа (60 мм рт.ст.)]. Через 30-45 мин после начала оксигенотерапии необходимо исследовать газовый состав артериальной крови, при неудовлетворительном уровне оксигенации рассматривают вопрос о необходимости неинвазивной ИВЛ (спонтанное дыхание при постоянном положительном давлении). Если у больного с тяжёлым обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция лёгких оказывается неэффективной (или если она недоступна), проводят инвазивную ИВЛ.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

При ХОБЛ необходимо постоянное наблюдение у терапевта по месту жительства (посещение не реже одного раза в 6 месяцев с контролем ФВД). Для профилактики обострений проводят вакцинацию и ревакцинацию больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

ПРОГНОЗ

Определяющие факторы течения и прогноза - устранение провоцирующих факторов (курения, воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения ОФВ 1 после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки - неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

ОПРОСНИК ПО ОЦЕНКЕ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ 1. Заболевания органов грудной клетки. За последние 3 года отмечались ли у Вас заболевания органов грудной клетки, которые отрывали Вас от привычного рабочего графика более чем на 1 нед? -Да, -нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Отмечалось ли повышенное отделение мокроты в течение этих заболеваний? Да, -нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Возникало ли у Вас данное заболевание более чем 1 раз за последние 3 года? -Да, -нет. 2. Одышка. Пожалуйста, сделайте отметку только в одной ячейке напротив высказывания, которое в наибольшей степени относится к Вам. □ У меня наблюдается затруднение дыхания только при физической нагрузке. □У меня возникает одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или при ходьбе в гору с небольшим уклоном. □Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местности из за одышки, или я должен остановиться при моём привычном темпе ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться. □Я останавливаюсь приблизительно через 100 шагов или через несколько минут ходьбы по ровной местности. □Я не выхожу из дома из за выраженной одышки или у меня возникает одышка, когда я одеваюсь или раздеваюсь. 3. Хрипы. Возникали ли у Вас когда либо ощущение «наличия хрипов или свиста» в грудной клетке? -Да, -нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Данное ощущение возникает у Вас практически каждый день или каждую ночь? -Да, -нет. У Вас когдалибо возникал приступ одышки с ощущением «наличия хрипов»? -Да, -нет. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: Было/является ли Ваше дыхание нормальным в межприступный период? -Да, -нет.

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска: 1. курению (как активному, так и пассивному), длительному воздействию профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферному и домашнему загрязнению воздуха, генетической предрасположенности. Курение. Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в единицах «пачка/лет»: [Число выкуренных сигарет (сутки)хстаж курения (годы)]/20. ИК пачка/лет является достоверным фактором риска ХОБЛ. Существует и другая формула расчёта индекса курящего человека: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последние годы большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. 3. Генетическая предрасположенность: у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом а,антитрипсина. Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска. АНАЛИЗ ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ При сборе информации следует уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции; повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов; неадекватной физической нагрузке, а также частоте обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ; сопутствующим заболеваниям, в первую очередь ССС и ЖКТ (встречающимся более чем у 90% больных ХОБЛ), оказывающим влияние на тяжесть течения ХОБЛ и характер комплексной медикаментозной терапии; эффективности и переносимости ранее назначавшейся терапии, регулярности её выполнения пациентом.

ЗАДАЧА 1

Больной Р., 48 лет, шофер, обратился к участковому врачу с жалобами на кашель с выделением гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,5°С, потливость, головная боль, общая слабость. Кашель беспокоит в течение 20 лет, сначала сухой, затем с небольшим количеством гнойной мокроты, объем которой постепенно увеличивался. Не лечился. Последние 5 лет, преимущественно весной и осенью (после охлаждения), кроме усиления кашля стала повышаться температура тела до 37,2°С. Настоящее ухудшение в течение 2 недель, когда после охлаждения усилился кашель с отхождением гнойной мокроты, повысилась температура до 37,5°С. Обратился к врачу в поликлинике. Вредные привычки - курит с 20 лет по 1-1,5 пачке сигарет в день. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько цианотичны, повышенной влажности. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы, выдох удлинен. Со стороны других органов и систем без особенностей.

1. Выявите проблемы пациента.

3. Основная задача по лечению заболевания.

ЗАДАЧА 2

Больной О., 59 лет, пенсионер. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, переходе из теплого помещения в холодное, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 0,5 стакана в сутки, общую слабость, потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4°С. Кашель беспокоит с 18 лет. До 40-летнего возраста кашель был неинтенсивным с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако за последние годы самочувствие ухудшилось: усилился кашель, увеличилось количество выделяемой мокроты, характер ее стал слизисто-гнойным. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности. Одышка (ЧДД - 24 в минуту) преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см и опущена на 3 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. По всем легочным полям выслушиваются везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой срединно-ключичной линии, тоны сердца глухие, ритм сердца правильный. Пульс - 86 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1. Выявите проблемы пациента.

2. Составьте план обследования.

3. Тактика ведения пациента.

ЗАДАЧА 3

Больной Д., 20 лет, студент,. Жалобы: на боли в грудной клетке при дыхании и кашле, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39,5°С с ознобом, резкую общую слабость, головную боль. Заболел остро. После принятия ванны лег спать у открытого окна. Проснулся от озноба. Утром повысилась температура до 40°С, появились сухой кашель, боль в грудной клетке справа, общая слабость. Объективно: при осмотре определяются гиперемия щек, более выраженная справа, акроцианоз, herpes labialis. Дыхание поверхностное - 32 в минуту. При осмотре грудная клетка справа отстает при дыхании. При перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука справа под углом лопатки, в подмышечной области и спереди от 4-го ребра и ниже, дыхание в этой области ослаблено. Аускультативно над местом притупления выслушиваются бронхиальное дыхание и влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией. АД -95/65 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем патологии нет.

1. Выявите проблемы пациента

2. Составьте план обследования.

3. Принципы лечения.

ЗАДАЧА 4

Больная А., 47 лет, учитель французского языка, обратилась в поликлинику с жалобами на возникновение приступов удушья ночью с появлением кашля и выделением слизистой мокроты в небольшом количестве. Во время приступов больная садится на край кровати, ставит горчичники на переднюю поверхность грудной клетки, иногда выходит на улицу или подходит к открытой форточке. Приступы продолжаются 30-40 минут и исчезают.

Заболела 4 года назад, когда весной впервые появились чихание, насморк, слезотечение, зуд в области глаз, чувство саднения за грудиной. По совету врача (соседки) принимала димедрол, тавегил, глазные капли. Самочувствие улучшилось, но подобное состояние беспокоило на протяжении месяца. В последующем ежегодно весной все симптомы заболевания повторялись. В текущем году, наряду с указанными симптомами, однажды ночью проснулась от приступа удушья, сопровождавшегося надсадным кашлем с выделением слизистой вязкой мокроты. В легких, по словам больной, "все свистело". Подобные приступы повторялись каждую ночь. Для купирования приступов принимала теофедрин, эуфиллин, ставила горчичники на область грудной клетки. К утру все явления исчезали. Последний приступ был накануне. Наследственность не отягощена. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений со стороны внутренних органов при осмотре нет. Имеют место заложенность носа и гиперемия глаз.

1. Выявите проблемы пациента

2. Составьте план обследования.

3. Наметьте план лечения.

ЗАДАЧА 5

Больной 55 лет, жалобы на одышку с затрудненным выдохом, кашель с мокротой желто-зеленого цвета, потливость, познабливание, отеки голеней. Курит с 18 лет по 1 пачке в день. Около 25 лет в холодное время года беспокоит кашель с мокротой, около 20 лет - одышка с затрудненным выдохом. Самочувствие ухудшилось неделю назад после переохлаждения. Объективно: состояние средней тяжести, диффузный цианоз с сероватым оттенком. Голени отечны. В эпигастрии определяется пульсация. Правая граница сердца в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на легочном стволе. Пульс 110 в мин, ритмичный. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД - 25 в мин. При аускультации дыхание ослаблено, по всем полям сухие свистящие хрипы. Печень на 3 см выходит из-под края реберной дуги. Симптом Плеша положителен. OAK: эр. 5,5х10 12 /л, Hb 165 г/л, Лц 9,5х10 9 /л, СОЭ 20 мм/ч. ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца.

1. Выявите проблемы пациента

2. Составьте план обследования.

3. Тактика ведения пациента