Спинальная анестезия заманчива при операциях по поводу кишечной непроходимости. Вызывая хорошую релаксацию мышц, она действительно создает благоприятные условия для вмешательства, а иногда попросту разрешает непроходимость. Тем не менее следует, видимо, согласиться с Моузель (Mousel, 1955) в том, что здесь интересы больного часто приносятся в жертву удобствам хирурга. Нельзя забывать, что многие больные с явлениями кишечной непроходимости находятся в состоянии коллапса, любая степень которого является противопоказанием для спинномозговой анестезии.
С развитием интубационного наркоза все большее число хирургов склоняется к общему обезболиванию при обширных и длительных вмешательствах на органах живота. Мы все сейчас переживаем пору увлечения этим методом, и, очевидно, не без оснований. Интубационный наркоз позволяет получить нужную степень расслабления мышц применением препаратов кураре-подобного действия. Он дает полное обезболивание, исключает такие осложнения как ларингоспазм, рвота и асфиксия. Контролируемая вентиляция легких позволяет регулировать объем дыхательных движений, уменьшая их до предела в момент наиболее ответственных манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. С достоверностью установлено, однако, что, давая хорошее обезболивание, ингаляционный наркоз не устраняет полностью рефлекторных реакций, возникающих главным образом в ответ на тракцию брюшных органов. Поэтому имеет смысл усиливать действие основного наркотика назначением «литической» смеси, новокаина или ганглиолитиков внутривенно.
Многократно убедившись в несомненной ценности такого обезболивания, мы все чаще применяем его при типичных резекциях желудка, обширных вентральных грыжах, удалении опухолей илеоцекального угла или прямой кишки, а также при большинстве неотложных операций, объединяемых собирательным термином «острый живот». Мы видим лишь два противопоказания к потенцированному наркозу - заболевания печени и массивную кровопотерю. При особо кровавых операциях и у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, интубационный наркоз дополняется управляемой гипотонией. Во всех других случаях применения ганглиолитиков мы комбинируем их с вазопрессорными веществами.
С точки зрения условий подготовки больного и некоторых особенностей обезболивания все операции на органах брюшной полости могут быть классифицированы как плановые и неотложные.
В зависимости от локализации патологического процесса и операции первые выгодно разделить на вмешательства в верхнем и нижнем этаже брюшной полости. Это деление оправдывается тем, что локализация вмешательства влияет на выбор метода обезболивания, который призван обеспечить успех с наименьшим риском для больного. Выбор анестезии для верхних и нижних чревосечений, а также для неотложных операций зависит от состояния больных, условий и характера вмешательства (таблица 11).
| Характеристика больных и условий операции | Возможные методы обезболивания | Оценка методов обезболивания |
I. Плановые операции Верхние чревосечения (резекция желудка и поджелудочной железы, холецистэктомия и операции на желчных путях, спленэктомия, пластика диафрагмы и др.) |
||
| 1. Больные различных возрастных групп. Чаще лица среднего и пожилого возраста | 1. Интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром, N 2 O, циклопропаном, флюотаном. Контролируемая гипотония в предвидении большой кровопотери | Лучший метод при обширных и длительных вмешательствах. Наркоз закисью азота, циклопропаном и эфиром в стадии анальгезии требует релаксации мышц и управляемого дыхания |
| 2. Возможны истощение, раковая интоксикация, анемия, нарушение функции печени | ||
| 3. Операции выполняются в положении больного на спине или на боку. Могут быть длительными и потребовать торако- и диафрагмотомии, а следовательно, управляемого дыхания в связи с нарушением вентиляции легких | а) потенцированный наркоз |
Пробуждение больных задержано, если поддержание осуществляется эфиром. Сочетание флюотана с нейроплегиками недопустимо |
| б) обычный | Хорош для операций средней тяжести и длительности, а также для больших операций, если противопоказаны нейроплегики. При заболеваниях печени эфир и флюотан опасны | |
| 4. Доступ к внутренним органам затруднен из-за напряжения мышц брюшной стенки. Требуется хорошая релаксация | 2. Местная анестезия а) потенцированная | Метод выбора при наличии противопоказаний к наркозу Функция дыхания не контролируется. Контакт с больным иногда затруднен |
| 5. Рефлекторные реакции при потягивании за органы, раздражении блуждающего и диафрагмального нервов, париетального листка брюшины (колебания АД, аритмии, апноэ, бронхо- и ларингоспазм, тошнота, рвота) крайне выражены. Длительные операции, легко осложняются острой сердечно-сосудистой слабостью | б) обычная | Применяется, если противопоказан наркоз и нейроплегики. Не дает полного обезболивания, сохранено психическое напряжение. Расслабление мыши отсутствует |
| 6. Кровопотери умеренная | 3. Высокая спинальная анестезия | Опасна |
| Нижние чревосечения (резекция сигмы, илеоцекального угла, тонкого кишечника, операции в области малого таза, грыжесечение, аппендэктомия и др.) | ||
| 1. Местная анестезия а) потенцированная | Удовлетворяет лишь при малых, но наиболее частых операциях (аппендэктомия, грыжесечение, удаление кист яичников и т. п.) | |
| 2. Операции выполняются в положении больного на спине, в позиции Тренделенбурга или й положении для литотомии | б) обычная | Если противопоказаны нейроплегики. Часто не эффективна или противопоказана (детский возраст, возбуждение, психозы). Может быть дополнена легким наркозом (эфир или N 2 O) |
| 3. Операции обычно кратковременные или средней длительности | ||
| 4. Доступ к внутренним органам свободнее. Требуется меньшая степень расслабления мышц | ||
| 5. Рефлекторные реакции менее выражены (за исключением операций на прямой кишке) | 2. Общее обезболивание а) потенцированный интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром, циклопропаном или N 2 O. Релаксация мышц, управляемое дыхание | Метод выбора при травматичных операциях (резекция сигмы, илеоцекального угла, тонкого кишечника, удаление камней мочеточников, почек, мочевого пузыря чрезбрюшинным путем, удаление больших опухолей и т. п.). Пробуждение больных задержано |
| 6. Некоторые операции (резекция прямой кишки) осложняются массивной кровопотерей | б) обычный интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание циклопропаном, флюотаном, эфиром или N 2 O в сочетании с ганглионарным блоком без гипотонии в) внутривенный тиобарбитуратный наркоз капельным методом. Ингаляция кислорода обязательна 3. Спинальная анестезия |
При тех же вмешательствах, если противопоказаны нейроплегики Выгоден при малых операциях у легко возбудимых больных |
II. Неотложные операции «Острый живот» (резекция желудка, кишечника, ликвидация кишечной непроходимости при заворотах, ущемлениях, опухолях, холецистэктомия, аппендэктомия, удаление беременной трубы, ушивание перфораций полых органов, операции по поводу подкожных разрывов селезенки, почки, печени и др.) |
||
| 1. Больные различных возрастных групп | 1. Общее обезболивание а) интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром или N 2 O. Релакция мышц, управляемое дыхание | Метод выбора у тяжелых больных с диагнозом «острый живот». Создает идеальные условия для ревизии и манипуляций в глубине брюшной полости. Контролируемое дыхание облегчает борьбу с шоком и гипоксемией |
| 2. Часто тяжелое общее состояние (коллапс, перитонит, интоксикация, обезвоживание, внутреннее кровотечение) осложняет основное страдание | ||
| 3. Точный диагноз иногда определяется в ходе операции | б) потенцированный интубационный наркоз эфиром | Хорош для длительных операций, если нет противопоказаний к нейроплегикам. Позволяет иногда обойтись без кураризации |
| 4. Длительность операции, технические трудности и объем вмешательства не всегда можно предвидеть заранее | в) эфирный наркоз маской | Следует избегать: возможен лишь в случаях, когда нет условий для интубационного наркоза; как дополнение к неэффективной местной анестезии. Имеется опасность аспирации рвотных масс |
| 5. Нет времени для подготовки больных | 2. Местная анестезия а) потенцированная |
Достаточно хороша при малых операциях (аппендэктомия, ущемленная грыжа). Уступает интубационному наркозу. |
| б) обычная | Показана при отсутствии условий к наркозу Тщательная ревизия брюшной полости крайне затруднительна Следует избегать |
|
| 3. Спинальная анестезия | Слишком рискованна. Противопоказана при шоке, интоксикации, кровопотере | |
По сравнению со спинальной анестезией, введение эпидуральной иглы требует более длительного времени, эпидуральный блок развивается медленнее и выше вероятность того, что эпидуральный блок окажется недостаточно плотным для предупреждения всех болевых ощущений во время операции. Тем не менее эпидуральная анестезия имеет определенные преимущества перед анестезией спинальной. Основные среди них - более низкая частота возникновения головной боли после дуральной пункции, менее выраженная гипотензия (если адреналин не применяется), возможность расширять распространенность и длительность блокады при использовании катетера и возможность использовать эпидуральный катетер для послеоперационной анальгезии.
Анатомия
Понимание анатомии эпидурального пространства критически важно для свободного выполнения эпидуральной анестезии/анальгезии и для представления соответствующей фармакологии эпидурального пространства. Клиницисты должны представлять трехмерную анатомическую картину с тем, чтобы уметь изменять направление своей иглы при контакте с костными структурами. Они должны понимать соотношения между сегментами спинного мозга, спинномозговыми нервами, уровнем позвоночника и кожными дерматомами. И наконец, клиницисты должны осознать, что анатомия позвоночника и его соотношение с невральными структурами варьируют на протяжении всей длины спинного мозга.
А. Костная анатомия. Эпидуральное пространство лежит между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала и распространяется от большого затылочного отверстия до крестцово-копчиковой связки. Позвонок состоит из тела впереди, дужек по бокам, пластин и соответствующих поперечных отростков сзади по бокам и остистого отростка по средней линии сзади. Эпидуральное пространство доступно через позвоночное межпластинчатое пространство. Доступность межпластинчатого пространства по средней линии или парамедиально зависит от формы следующего после избранного промежутка в краниальном направлении остистого отростка; в средне-грудном отделе (Т4-10) углы остистых отростков каудальны настолько, что прикрывают межпластинчатое пространство по средней линии. Поскольку по мере каудального продвижения размер позвонка растет, самый большой объем эпидуральное пространство имеет на поясничном уровне.
Б. Связки. Передняя и задняя продольные связки идут вдоль передней и задней поверхностей тел позвонков. Надостистая связка идет по всей длине позвоночника, соединяя верхушки всех остистых отростков. Межостистая связка соединяет тела двух соседних остистых отростков и желтая связка соединяет соседние пластины позвонков.
1. Желтая связка и межостистые связки прерывисты, т. е. между каждой парой позвонков есть индивидуальные связки.
2. Желтая связка состоит из отдельных прави левосторонних связок, которые обычно, но не всегда, сливаются по средней линии. Их неслияние по средней линии может затруднить распознавание эпидурального пространства с использованием методики «потери сопротивления» по средней линии. Толщина связки составляет 3-5 мм.
В. Эпидуральный жир. Эпидуральный жир лежит между твердой мозговой оболочкой и позвоночным каналом. Хотя часто его некорректно описывают как постоянный, единый футляр окружающий спинной мозг, Хоган продемонстрировал, что на самом деле эпидуральный жир лежит в отдельных карманах в заднем и переднебоковом отделах эпидурального пространства. Задний жировой компартмент отделяет желтую связку от твердой мозговой оболочки и, таким образом, препятствует попаданию эпидуральной иглы в субарахноидальное пространство при выходе из желтой связки.
1. Поскольку гидрофобные препараты могут экстенсивно секвестрироваться в эпидуральном жире, это играет важную роль в их фармакокинетике. Неясно, действует ли жир как резервуар, пролонгирующий длительность блокады, или как зона застоя, уменьшающая количество доступного препарата (таким образом замедляя развитие его действия), или то и другое вместе.
Г. Эпидуральные вены. Хотя эпидуральные вены часто описывают как ретикулярную сеть, окружающую спинной мозг, такой взгляд на эпидуральное венозное сплетение (сплетение Батесона) неправилен. Эпидуральные вены почти всегда ограничены передним эпидуральным пространством и лишь очень редко вена находится сзади от межпозвонкового отверстия, через которое выходят спинномозговые нервы.
Д. Твердая мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка состоит почти полностью из случайным образом ориентированных коллагеновых волокон, образующих внутренний предел эпидурального пространства. «Дуральный мешок» постепенно сужается и заканчивается приблизительно на уровне L5, где он продолжается через крестцовый позвоночный канал как филум терминале. Следовательно, ниже L5 объем эпидурального пространства больше, каковой факт вероятно объясняет большой объем местного анестетика, необходимый для распространения каудальной эпидуральной анестезии до нижних грудных уровней. Впереди твердая мозговая оболочка часто спаяна с задней продольной связкой и, таким образом, «облитерирует» переднее эпидуральное пространство и препятствует распространению жидкости через среднюю линию вперед.
Фармакология
А. Точка действия. Точная точка действия местного анестетика, введенного эпидурально, неизвестна. Исследования на животных и у людей показывают, что местные анестетики проникают через оболочки спинного мозга и попадают в СМЖ в концентрациях, сравнимых с таковыми при спинальной анестезии. Однако передача в спинном мозге остается интактной, и это указывает на то, что спинной мозг сам по себе не является точкой действия. Исследования на животных продемонстрировали наличие относительно высоких и сравнимых концентрации местного анестетика как в экстрадуральных спинномозговых нервах, проходящих через эпидуральное пространство, так и в корешках спинномозговых нервов в субарахноидальном пространстве. Неизвестно, какая из этих зон является принципиальной точкой действия, но разумно было бы полагать, что они обе играют свою роль.
Б. Препараты местных анестетиков. Для эпидуральной анестезии применялись почти все местные анестетики. Учитывая опасность нейротоксичности в эпидуральном пространстве, следует использовать только растворы местных анестетиков, не содержащие консервантов. Местные анестетики обычно разделяют по длительности их действия. Однако «длительность» любой блокады варьирует в зависимости от определения слова «длительность». Для эпидуральной анестезии часто используют термин «регрессия на два дерматома», который определяет количество времени, нужное для снижения блока на два дерматома от его максимального распространения. Регрессия на два дерматома - разумная оценка длительности эффективного хирургического блока. Полное разрешение есть время, нужное для полного прекращения сенсорной блокады и разумная оценка для определения времени, когда амбулаторного пациента можно выписывать. В табл. 7.1 приведены данные по обоим параметрам. Препараты, в настоящее время применяемые для эпидуральной анестезии, описаны далее.
1. Короткое действие
а. Хлоропрокаин (2%-й или 3%-й) в настоящее время доступен в виде не содержащего консервантов раствора для эпидуральной анестезии. Хлоропрокаин вызывает самое быстрое развитие эпидуральной блокады с самой короткой длительностью действия, хотя длительность можно увеличить на неопределенный срок при помощи эпидурального катетера. В некоторых исследованиях использование больших доз хлоропрокаина (более 1200 мг) и присутствие этилендиамина тетрауксусной кислоты (EDTA) ассоциировалось с постэпидуральной болью в спине больше, чем это описано для других местных анестетиков. Также были сообщения о боли в спине после применения больших доз не содержащего консервантов хлоропрокаина (3000 мг в течение более 7 ч), в то время как исследования с использованием более умеренных доз (900 мг) показали только легкую боль, которая не отличалась от испытываемой после лидокаина. Хлоропрокаин, введенный эпидурально, также ассоциировался с понижением эффективности в дальнейшем вводимого эпидурально морфина и клонидина, причинычего неустановлены.
б. Прокаин как местный анестетик для эпидуральной анестезии ненадежен.
2. Средняя длительность. Эти препараты вызывают скорость развития блокады, незначительно отличающуюся от хлоропрокаина, но такая блокада медленнее разрешается, что может привести к задержке с выпиской амбулаторных пациентов.
а. Лидокаин (1,5 или 2,0%-й) вызывает прекрасную анестезию длительностью 60-90 мин после однократной инъекции, но отмечены случаи тахифилаксии (снижение длительности при повторной инъекции) при повторных введениях через эпидуральный катетер. Механизм неизвестен, но представляется, что он не является результатом изменений распределения препарата в эпидуральном пространстве или выведения из него.
б. Мепивакаин (1 или 1,5%-й) вызывает блок в среднем немного более длительный, чем лидокаин.
3. Длительное действие. С учетом простоты катетеризации эпидурального пространства, длительное действие этих препаратов менее полезно и может быть значительным недостатком для эпидуральной анестезии у амбулаторных пациентов, для которых важно быстрое восстановление.
а. Бупивакаин (0,5 или 0,75%-й) поставляется как рацемическая смесь леви правовращающих оптических изомеров. Он вызывает сенсорную блокаду несколько более основательную, чем моторная, что и сделало его предпочтительным препаратом для эпидуральной анальгезии (особенно в разведенных концентрациях). Он медленнее захватывается из эпидурального пространства, чем местные анестетики промежуточной длительности, и, таким образом, обладает меньшим потенциалом для системной токсичности, вызываемой абсорбцией местного анестетика. В связи с кардиотоксичностью бупивакаина, важно избегать высоких доз и внутрисосудистого введения, обязательно предварительно вводить тест-дозу.
б. Левобупивакаин, левовращающий изомер бупивакаина, практически неотличим от рацемической смеси по всем показателям, за исключением того, что он менее кардиотоксичен. В настоящее время левобупивакаин в США недоступен.
в. Ропивакаин - чистый оптический изомер, приблизительно на 40% менее мощный, чем бупивакаин в эпидуральном пространстве. Если принять во внимание разницу в мощности, его кардиотоксичность незначительно ниже, чем у бупивакаина, а «моторная недостаточность» значительно выше, чем у эквипотенциальных концентраций бупивакаина. К тому же он дороже.
г. Хотя этидокаин вызывает эффективную и длительную эпидуральную блокаду, от его применения в основном отказались из-за необычной тенденции вызывать моторную блокаду более длительную, чем сенсорная, и в настоящее время он в США недоступен.
В. Добавки. Длительность сенсорной и/или моторной блокады, вызываемой местными анестетиками, можно «тонко настраивать», добавляя различные адъюванты.
1. Адреналин
а. «Удлинение блокады. Адреналин в концентрации 5 мкг/мл (1:200 000 мг/мл) удлиняет как сенсорную, так и моторную блокаду, вызванные местными анестетиками короткого и среднего, но не длительного, действия. Механизмы удлинения блокады точно не известны.
(1) Свидетельства в пользу фармакокинетического механизма получены из исследований у людей, показывающих, что добавление адреналина снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме, и это дает основания полагать, что из эпидурального пространства препарат выводится медленнее. Данные подтверждены и в экспериментах на животных. В противоположность тому, чему нас часто учили, адреналин не снижает выведение за счет констрикции эпидурального венозного сплетения. Исследования на животных показывают, что адреналин скорее снижает кровоток в твердой мозговой оболочке, и можно полагать, что это механизм, по которому адреналин замедляет выведение местного анестетика.
(2) Кроме фармакокинетического эффекта адреналин может обладать эффектом фармакодинамическим. Поскольку адреналин является а2-адренергическим агонистом, он может действовать в самом спинном мозге, снижая трансмиссию боли. Способность адреналина улучшать послеоперационную анальгезию при добавлении к разведенным концентрациям бупивакаина может свидетельствовать в пользу этого механизма.
б. Гемодинамические эффекты. По сравнению с беспримесными местными анестетиками, добавление адреналина к эпидуральной блокаде приводит к заметно большему снижению среднего артериального давления (САД). Снижение САД вызвано более значительным падением системного сосудистого сопротивления (ССС), предположительно благодаря сосудорасширяющему р2-адренергическому эффекту адреналина в малых дозах. Снижение ССС также приводит к значительному большему повышению сердечного выброса, чем при эпидуральной блокаде без добавления адреналина. Частота сердечных сокращений при добавлении адреналина несколько выше. Является ли это прямым эффектом адреналина или рефлекторной реакцией на снижение САД - неизвестно. Исследования на животных показывают, что присутствие адреналина в растворе местного анестетика не снижает риск сердечно-сосудистой токсичности в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения.
2. Опиоиды. Добавление опиоидов к эпидуральным местным анестетикам повышает длительность сенсорной - но не моторной - блокады. Амплитуда и длительность эффекта зависят от выбора опиоида (гидрофобные опиоиды действуют значительно короче, чем гидрофильные) и введенной дозы.
3. Клонидин. Эпидуральный клонидин (150-300 мкг) повышает длительность сенсорной - но не моторной - блокады и в отличие от адреналина его эффект проявляется и с длительно действующими местными анестетиками. Эпидурально введенный клонидин быстро выводится в плазму и перераспределяется в определенные зоны головного мозга (locus coeruleus) вызывая седацию. Клонидин вызывает снижение АД, вероятно, опосредуемое его действием на спинной и головной мозг, а также а2-адренергическим эффектом. Однако влияние на АД менее выражено, чем у адреналина. В отличие от адреналина эпидуральное введение клонидина ассоциируется с умеренным сниженемЧСС.
4. Бикарбонат. Добавление натрия бикарбоната (0,1 мЭкв/мл) к эпидуральным местным анестетикам пропагандировалось как средство ускорения развития эпидуральной блокады. Тем не менее опубликованные данные практически разделили клиницистов на тех, кто видит более быстрое развитие действия с бикарбонатом, и тех, кто разницы не находит. Это верно для лидокаина, мепивакаина, хлоропрокаина и бупивакаина. По-видимому, наиболее правильно полагать, что бикарбонат обладает эффектом ускорения развития действия, но не надежным.
Г. Доза. В эпидуральном пространстве раствор местного анестетика распространяется краниально и каудально от места первичной инъекции и вызывает пояс анестезии, достаточно коррелирующий со степенью распространения раствора. К сожалению, невозможно рассмотреть каждого конкретного пациента и спрогнозировать определенно, какая доза местного анестетика необходима для данного распространения эпидуральной блокады. Следовательно, клиницисты должны быть осведомлены о больших и малых факторах, определяющих распространение эпидуральной блокады, и использовать эту информацию в сочетании со знанием дерматомов, которые необходимо блокировать для данной операции для принятия решения о необходимой дозе местного анестетика.
1. Доза, объем и концентрация. Доза и объем являются независимыми прогностическими факторами распространения эпидуральной блокады. Повышение дозы препарата при сохранении объема постоянным (за счет повышения концентрации препарата) будет повышать распространенность блокады. Если же, наоборот, повышать объем препарата при сохранении дозы постоянной (снижение концентрации), то и в этом случае распространенность блокады будет повышаться. Однако это соотношение не линейно; по мере увеличения дозы распространение на введенный миллилитр снижается так, что суммарный эффект составляет увеличение распространения всего на несколько дерматомов.
2. Методика.
а. Локализация. Поскольку из места инъекции местный анестетик распространяется краниально и каудально, место инъекции является основной детерминантой того, какие дерматомы будут блокированы данной дозой местного анестетика. Кроме того, объем эпидурального пространства увеличивается книзу; следовательно, для того чтобы анестезировать такое же количество дерматомов, может потребоваться 25 мл в каудальной части эпидурального пространства, тогда как на торакальном уровне для этого потребуется всего 8 мл.
б. Положение пациента. Сила тяжести не имеет клинически значимого влияния на распространение местных анестетиков в эпидуральном пространстве.
в. Угол иглы/ориентация просвета. Парамедиальный и срединный доступы иглы вызывают одинаковое распространение местного анестетика. Поворот просвета иглы краниально или каудально вызывает лишь незначительно увеличение распространения в том же направлении, что и просвет. Диапазон эффекта клинического значения не имеет.
г. Скорость инъекции. Скорость инъекции местного анестетика имеет очень незначительный эффект на распространение эпидуральной блокады (быстрее = дальше).
д. Если катетер лежит по средней линии, то распространение существенно не отличается от такового при инъекции через иглу. Тем не менее катетер имеет досадную тенденцию значительно отклоняться от средней линии, и если его кончик попадает в позвонковое отверстие или лежит значительно кпереди в эпидуральном пространстве, то распространение может оказаться меньшим или асимметричным - иногда даже односторонним. Эту проблему можно смягчить, устанавливая небольшую длину катетера в эпидуральном пространстве (3-4 см) и используя большие объемы местного анестетика. Смещение катетера может быть особенной проблемой, когда он применяется для послеоперационной анальгезии, так как при этом обычно используются относительно малые объемы разведенных местных анестетиков.
3. Индивидуальные особенности пациента.
а. Пол на распространение местного анестетика важного влияния не оказывает.
б. Исследования влияния беременности противоречивы. Некоторые работы указывают на увеличение распространения анестетика на всех стадиях беременности, в некоторых различий не обнаруживается. Было доказано, что беременные более чувствительны к блокирующему действию местных анестетиков, что можно было бы объяснить более выраженным распространением в эпидуральном пространстве.
в. В среднем, с возрастом распространение эпидуральной анестезии увеличивается, но выраженность этого эффекта не так велика, как можно было ожидать. Трудность использования возраста как фактора для выбора дозы в том, что межличностная вариабельность очень велика, и спрогнозировать, как возраст повлияет на высоту блока у данного пациента, невозможно apriori.
г. Рост. В среднем, распространение эпидуральной блокады шире у более низких людей. Но с возрастом межличностная вариабельность существенно возрастает и затрудняет прогноз того, как рост повлияет на эпидуральную блокаду у данного пациента.
д. Вес. В среднем избыточный вес повышает распространение эпидуральной блокады. Но, как возраст и рост, эффект невелик и межличностная вариабельность очень значительна.
4. Выбор дозы. Как можно понять из вышеизложенного, выбор дозы местного анестетика весьма субъективен. Один из подходов - считать 15 мл средней стартовой дозой для поясничных инъекций. Если какие-то факторы дают основание полагать, что необходима более значимая доза (например, необходимо большое распространение в связи с планируемой операцией, пациент очень молод или очень высокий), то ее увеличивают на 5-10 мл. Напротив, если какие-то факторы дают основание полагать, что дозу нужно уменьшить (например, для планируемой операции нужно небольшое распространение, пациент необычно малого роста, с ожирением или очень пожилой), то ее уменьшают на 3-5 мл. При торакальных эпидуральных блокадах разумным средним стартовым объемом можно считать 6-8 мл. Эту дозу можно увеличить на 2-6 мл или уменьшить на 1-2 мл по причинам, описанным выше. Часто легче иметь дело с блокадой более обширной и длительной, чем нужно, чем с блокадой неадекватной. Конечно, использование методики с эпидуральным катетером смягчает эту проблему, поскольку позволяет «титровать» эпидуральную блокаду.
Техника
Эпидуральную блокаду можно выполнить пациенту в любом положении, которое позволяет подойти к спине (лицом вниз, на боку, сидя), хотя положение на боку наиболее типично и часто наиболее удобно для пациента. Положение сидя имеет преимущество у пациентов с тяжелым ожирением, поскольку так легче идентифицировать среднюю линию. В поясничном, нижнем грудном и шейном отделах эпидуральная блокада похожа на спинальную анестезию и в основном выполняется по средней линии. В среднем и высоком грудных отделах обычно нужен парамедиальный доступ. Как и при любой процедуре, при регионарной анестезии оборудование для мониторинга, реанимации и лечения побочных эффектов должно быть доступно для немедленного использования.
А. Средняя линия. Для доступа по средней линии необходимо выполнить следующие шаги.
1. Подготовка оборудования. В идеале подготовить эпидуральный «лоток» следует перед укладкой пациента. Набирают местный анестетик, наполняют «шприц потери сопротивления», снимают с игл колпачки и т. д. Выполнение этих приготовлений до укладки пациента минимизирует время, в течение которого пациент пребывает в относительно неудобном положении.
2. Пациента седатируют, насколько это выглядит нужным. Поскольку при доступе по средней линии непосредственный контакт с костями/надкостницей не используется, процедура не должна быть слишком болезненной.
3. Пациента укладывают на бок так, чтобы ноги были подтянуты к животу с максимально согнутыми тазобедренными суставами. Пациента инструктируют «свернуться как вареная креветка» или с помощью аналогичной визуальной метафоры. Пациента укладывают на край кровати с плечами и бедрами перпендикулярными кровати. (Внимание! Не отходите от пациента, уложенного подобным образом, так как всегда есть риск того, что он/она перевернется и упадет на пол!) В этом положении расстояние между остистыми отростками максимально и минимальна необходимость наклоняться над кроватью, чтобы дотянуться до пациента.
4. Находят нужный промежуток, используя в качестве анатомического ориентира подвздошные гребни для локализации L4 (линия, проведенная через подвздошные гребни пересекает тела позвонков L4+1; у пациентов с избыточным весом жир, покрывающий подвздошные ости может сместить вашу оценку в краниальном направлении). Маркировка нужного промежутка кожным маркером может сэкономить время, которое, возможно, придется потратить на реидентификацию промежутка на протяжении процедуры. У пациентов с тяжелым ожирением найти остистый отросток бывает трудно. Иногда для идентификации костных ориентиров используется 90-мм (3,5 дюйма) более тонкая игла. Кроме того, у пациентов с ожирением иногда можно идентифицировать остистый отросток при помощи ультразвука. К сожалению, ограниченное разрешение, которое можно получить с низкими частотами, необходимыми для достижения более глубоких тканей, ограничивает использование ультразвука у очень тучных субъектов - как раз у тех, кому это нужно было бы больше всех.
5. Подготовка кожи соответствующим антисептиком и обкладка простынями - как при спинальной анестезии. Использование прозрачных пластиковых пленок упрощает повторную оценку анатомических ориентиров и изменение положения пациента при необходимости.
6. Анестезия кожи, подкожных тканей и пути предполагаемого движения эпидуральной иглы. В этом случае иглу можно использовать как «поисковую» для обозначения пути между остистыми отростками. Необходима осторожность, чтобы не ввести большой объем местного анестетика в подкожные ткани, так как образующийся при этом «холм» может затруднить ощущение промежутка, особенно у тучных пациентов.
7. Введение через кожу эпидуральной иглы со срезом Туохи или Хастеда, направленным краниально или каудально. Ориентация среза этих игл латерально может привести к отклонению их от средней линии. Введение должно быть медленным и все время находиться под контролем. Прохождение через межоститую связку часто порождает ощущение «зернистости», как если бы игла шла через мешок, туго набитый песком. Отсутствие такого ощущения должно насторожить, так как может означать, что игла отклонилась от средней линии и находится вне межостистой связки. При входе иглы в желтую связку ощущение сопротивления может слегка усилиться; в этот момент следует остановиться. Глубина залегания желтой связки составляет в основном от 3,5до5сму взрослых обычного размера, но может быть значительно больше у тучных.
Способность ощутить повышение сопротивления желтой связки приобретается с опытом, и нередко новички прежде, чем освоить этот этап мастерства, успевают сделать несколько непреднамеренных менингеальных пункций. Для беременных характерна «мягкость» желтой связки, и правильно идентифицировать желтую связку в этой группе бывает не просто.
8. После идентификации желтой связки стилет из иглы удаляют и присоединяют 5-10 мл шприц с физраствором, имеющий внутри отчетливо видимый пузырек воздуха (0,1-0,5 мл). Пузырек с воздухом будет служить показателем давления приложенного к корпусу шприца. Стеклянный шприц со свободным ходом дает лучшее ощущение утраты сопротивления, чем шприцы пластиковые, хотя есть специально разработанные пластиковые шприцы низкого сопротивления, предназначенные для эпидуральной анестезии, и они тоже не плохи. Необходимо убедиться, что стеклянный шприц «ходит» действительно свободно; «залипающий» шприц может серьезно затруднить или даже сделать невозможным ощутить утрату сопротивления. Тыл недомини-
рующей кисти упирают в спину пациента, удерживая иглу большим и указательным пальцами. Эту руку используют для контроля за продвижением иглы и предупреждения случайного «провала» в субарахноидальное пространство. Большой палец доминирующей руки прилагает постоянное давление на поршень шприца. Если кончик иглы находится в желтой связке, то к поршню можно приложить давление достаточное для видимого уменьшения пузырька без инъекции жидкости. Если пузырек не удается сжать без выхода жидкости из шприца, это означает, что кончик иглы вероятно не в желтой связке. Иглу чуть продвигают и повторяют попытку компрессии. При необходимости это повторяют до появления сдавления. Если компрессии на «разумной глубине» получить не удалось, следует считать, что игла отклонилась от средней линии, и повторно оценить положение анатомических ориентиров и угол иглы.
9. Поддерживая постоянное сдавление пузырька воздуха доминирующей рукой, недоминирующую руку используют для продвижения эпидуральной иглы. Не следует продвигать иглу доминирующей рукой, поскольку ею трудно контролировать продвижение. Пациента предупреждают о том, что возможны легкие спастические ощущения при вхождении иглы в эпидуральное пространство, но при этом нельзя двигаться.
10. Когда кончик иглы выходит из желтой связки и попадает в эпидуральное пространство, появляется резкое ощущение потери сопротивления, так как физраствор начинает уходить из шприца в эпидуральное пространство. При ощущении потери сопротивления продвижение иглы останавливают.
а. Важно, что при входе кончик иглы может оказаться на твердой мозговой оболочке, особенно если в этой точке мало или совсем нет эпидурального жира. Недоминирующей рукой следует продолжать контролировать эпидуральную иглу и осторожно снять шприц потери сопротивления без продвижения иглы.
б. Ложноположительная/ложноотрицательная утрата сопротивления. Не все попытки войти в эпидуральное пространство приведут к резкой утрате сопротивления, которая была описана выше. Ложноположительная возможна, когда игла косо прошла через межостистую связку и вошла в околоостистую мышцу; хотя сжать пузырек будет невозможно, если кончик иглы не находится в желтой связке, и утрата сопротивления в околоостистую мышцу значительно менее очевидна (часто описываемая как неопределенная), чем утрата сопротивления в эпидуральное пространство. Ложноотрицательная возможна у беременных женщин (в связи с размягчением у них желтой связки) или у лиц, у которых желтая связка не сливается по средней линии. В случаях, когда не вполне понятно, находится ли игла в эпидуральном пространстве, можно применить следующие дополнительные «тесты».
(1) Воздушный тест. В качестве дополнительного теста на положение иглы возьмите небольшой объем воздуха (0,5-1,0 мл) в шприц для потери сопротивления и очень осторожно введите его. Если кончик иглы находится в эпидуральном пространстве, воздух войдет без усилия. Если нет, воздух на сколькто сожмется прежде, чем уйти в ткани (например, в параостистую мышцу). Этот тест нельзя применять при литотрипсии из опасения, что энергия ударной волны рассеется на границе воздух-ткань в эпидуральном пространстве.
(2) Тест эпидурального катетера. Иногда полезна попытка провести катетер в эпидуральное пространство. Если катетер не получается свободно провести за кончик иглы, вероятность того, что игла находится в эпидуральном пространстве, снижается. В конце концов, при попытке решить, находится ли игла в эпидуральном пространстве, полезно вспомнить старую учительскую максиму: «если что-то не кажется правильным, то, скорее всего, это неправильно» и попытаться ввести иглу снова.
11. Тест-доза. После того как эпидуральное пространство идентифицировано, осторожно выполняют аспирацию из иглы для установления, нет ли в аспирате СМЖ (попадание в субарахноидальное пространство) или крови (попадание в вену). Если кровь и СМЖ есть, то это хорошие индикаторы положения иглы, но их отсутствие не есть гарантия того, что кончик иглы не находится в вене или субарахноидально. Для более надежного выявления неправильного положения иглы вводят тест-дозу и тщательно наблюдают, не появятся ли у пациента признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения.
а. Тест-доза в катетер. Если после первичного введения через иглу дозы местного анестетика установлен катетер, крайне важно ввести дополнительную тест-дозу в катетер для того, чтобы убедиться, что последний не сместился субарахноидально или внутривенно. Если все дозы местного анестетика предполагается вводить через эпидуральный катетер, то только однократную тест-дозу нужно ввести в катетер. При любых обстоятельствах катетер не следует использовать до тех пор, пока специфическими тестами не будет исключено его нахождение в субарахноидальном пространстве или внутривенно.
12. Введение лекарств
а. Методика одной инъекции. Для методики одной инъекции избранную дозу вводят дробно, по 5мл с 15-20-секундными интервалами, постоянно наблюдая, не появятся ли у пациента признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения. Дробное введение обеспечивает возможность отреагировать на признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения до того, как будет введена катастрофически большая доза.
б. Постоянная методика. Даже при использовании методики с катетером введение части или всей планируемой первичной дозы через эпидуральный катетер снижает вероятность смещения катетера внутривенно. Как и лекарства, вводимые через иглу, через катетер местные анестетики также следует вводить дробно.
13. Катетеры
а. Введение. Как только катетер введен в иглу, появится ощущение сопротивления когда он достигнет ее кончика и будет преодолевать изгиб (иглы Туохи и Хастеда) или упрется в твердую мозговую оболочку (игла Кроуфорда) после выхода. Стабильное давление обычно преодолевает это сопротивление, и далее катетер пойдет легко. Вводить катетер в эпидуральное пространство следует на 3-5 см. Введение на большую длину просто повышает риск смещения катетера, например выход в межпозвонковое отверстие. Во всех сообщениях об узлообразованиях катетера в эпидуральном пространстве катетер был введен более чем на 5 см; введение катетера более чем на 5 см с намерением подтянуть его позднее не снижает этот риск. Кроме того, если катетер подтягивать в иглу после того, как он вышел в эпидуральное пространство, возникает риск срезания катетера острым краем кончика эпидуральной иглы. Если катетер не проходит в эпидуральное пространство, можно рассмотреть следующие варианты:
(1) В эпидуральное пространство мог попасть не весь срез эпидуральной иглы. Следует попытаться осторожно продвинуть иглу на 1 или 2 мм и еще раз ввести катетер.
(2) Входу катетера может препятствовать содержимое эпидурального пространства (например, эпидуральный жир). Можно повернуть иглу на 90° или на 180° и попробовать еще раз.
(3) Если все вышеперечисленное оказалось безуспешным, игла, по-видимому, не в эпидуральном пространстве.
б. Положение катетера. Несмотря на попытки контролировать направление (краниально или каудально) при введении катетера, в 40-80% случаев он идет в направлении противоположном желаемому после того, как выходит из иглы. «Неправильное направление» более типично, когда кончик иглы направлен каудально. Как и можно было ожидать, из того, что место инъекции оказывает основное влияние на эпидуральное распространение, следует, что направление в котором проходит катетер, оказывает значительное влияние на дозу местного анестетика, необходимого для блокирования нужных дерматомов.
в. Извлечение иглы. Для предупреждения непреднамеренного вытягивания катетера вместе с иглой, катетер следует осторожно проталкивать навстречу медленно извлекаемой игле. Во время этого процесса необходима осторожность, чтобы свободный кончик катетера не болтался бесконтрольно и не контаминировался.
г. Фиксация катетера к спине пациента. Для катетеров, которые предполагается использовать только интраоперационно, по-видимому, достаточно любого хорошего пластыря. Однако для катетеров, которые останутся in situ после завершения операции, хорошо подходят кожные адгезивы (например, бензоин, Мастисол) и прозрачные повязки (например, Тегадерм). Прозрачные повязки позволяют ежедневно осматривать место входа катетера и мониторировать признаки инфекции. Для предупреждения катетера от перегибов в месте его входа в кожу часто полезно бывает сделать петлю. Независимо от способа фиксации катетера, необходима осторожность, чтобы катетер не сместился при перекладывании пациента с каталки на операционный стол или кровать.
д. Миграция катетера. Катетер не обязательно останется на том месте, где был установлен, особенно у подвижных пациентов (например, в родах, при послеоперационной анальгезии).
(1) Выпадение катетера наружу, по-видимому, наиболее типичный вариант, и было показано, что это наиболее распространенная причина неудачи послеоперационной анальгезии. Надежная фиксация, как описано выше, снижает этот риск. Были высказывания в защиту подкожного туннелирования для снижения риска выпадения наружу, но имеющиеся результаты исследований пользу этого не доказали.
(2) Субарахноидальная и внутривенная миграция
(а) Внутривенная миграция. Попадание кончика эпидурального катетера в эпидуральную вену может проявляться утратой эффекта эпидуральной анестезии/анальгезии или системной токсичностью, если болюсно был введен достаточно большой объем анестетика. Следовательно, негативный результат тест-дозы, введенной ранее, не следует рассматривать как исключающий внутрисосудистое положение катетера позднее. Болюсным инъекциям местного анестетика в катетер должны предшествовать осторожные аспирации для исключения в аспирате крови; по этой же причине необходимы повторные тест-дозы при любых сомнениях в положении катетера, а инъекции следует выполнять дробно, пристально наблюдая за возможными признаками внутрисосудистого введения.
(б) Субарахноидальная миграция. Как и при миграции внутрисосудистой, ранее полученный отрицательный результат тестдозы не исключает субарахноидальной миграции катетера позднее. Миграция катетера в субарахноидальное пространство может проявляться очень обширным нейроаксиальным блоком или даже тотальным спинальным блоком. Выявление субарахноидального смещения катетера может быть проблемой у пациентов с уже развивающейся эпидуральной блокадой, поскольку первичные признаки субарахноидальной инъекции (сенсорная/моторная блокада) уже есть. Аспирация СМЖ помогает диагнозу, но ее отсутствие может быть ложноотрицательным. При подозрении на субарахноидальную миграцию пациента необходимо обследовать на имеющееся распространение сенсорной/мотоной блокады и ввести дозу местного анестетика, от которой можно ждать заметного повышения степени блокады, если анестетик пойдет субарахноидально. Как и при любых инъекциях, дробное дозирование обеспечивает возможность выявить неправильное положение катетера до развития серьезных побочных эффектов.
е. «Удаление катетера. Обычно катетеры выскальзывают при минимальном усилии. Если для удаления катетера нужно необычно мощное усилие, часто полезно уложить пациента в положение, в котором этот катетер устанавливали. Удаление катетера не должно быть болезненным. Если пациент испытывает боль, особенно корешковую, извлечение катетера следует прекратить и подумать об адекватном рентгенологическом исследовании для идентификации положения катетера и причины боли. После удаления катетер следует осмотреть и убедиться, что он удален целым.
(1) Оставленный катетер. Катетеры, срезанные и оставшиеся в эпидуральном пространстве, в основном не представляют собой опасности, поскольку они предназначены для имплантации. Их можно оставить - если у пациента нет симптоматики. Тем не менее пациента необходимо информировать.
14. Эпидуральная блокада устанавливается медленнее, чем спинальная, и медленнее развивается в дерматомах, более удаленных от места инъекции. Некоторые признаки блокады (например, снижение температурной чувствительности) в целом определимы в дерматомах близ места инъекции через несколько минут; однако максимального распространения может не быть и через 20 и через 30 мин - в зависимости от используемого препарата. Кроме того, развитие блокады в дерматомах L5 и S1 проходит особенно медленно по причинам, которые не вполне понятны.
Б. Парамедиальный доступ. Латеральный (парамедиальный) доступ можно использовать для доступа к эпидуральному пространству на любом уровне, но особенно он важен на среднем и нижнем грудных уровнях (приблизительно Т4-10), где крутизна угла остистого отростка, прикрывающего межпластинчатое отверстие, эффективно исключает срединный доступ. Торакальное эпидуральное пространство представляет собой дополнительную анатомическую проблему, заключенную в том, что спинной мозг, который нормально заканчивается между Т12 и L2, лежит под твердой мозговой оболочкой и ближе к желтой связке латерально, чем по средней линии. Случайная пункция твердой мозговой оболочки на этом уровне сопряжена с очень серьезным риском повреждения спинного мозга.
1. Техника. Пациента укладывают в положение на боку или усаживают с согнутыми шеей и средней частью спины - насколько возможно. Находят нужный промежуток, помня о следующих анатомических ориентирах.
а. При скольжении вашей руки вниз по задней поверхности и шеи, первый выступающий остистый отросток, который вы встретите, есть верхушка С7, а наиболее выступающий остистый отросток - Т1.
б. Ость лопатки лежит приблизительно на уровне Т4; помните, лопатка - кость подвижная и ее положение меняется при изменениях положения плеча.
в. Верхушка лопатки лежит приблизительно на уровне Т8; помните, лопатка - кость подвижная и ее положение меняется при изменениях положения плеча.
г. У худых пациентов 12-е ребро можно пальпировать и следовать по нему до соединения сТ12.
д. Подвздошный гребень можно использовать для идентификации уровня L4 и от этой точки считать остистые отростки вверх. Наиболее типичная ошибка оператора - ощущение, что он/она кранальнее, чем на самом деле.
2. Маркировка нужного промежутка. Следует помнить, что на среднем грудном уровне межпластинчатое отверстие, через которое должна пройти эпидуральная игла, лежит на 1-3 см краниальнее этого промежутка и верхушка краниального остистого отростка лежит над пластиной нижнего позвонка. Межпластинчатое отверстие распространяется латерально на несколько миллиметров шире, чем остистый отросток. Для начинающих может быть полезно нарисовать оценочную локализацию пластины и межпластинчатого отверстия как способ помощи визуализировать нижележащую анатомию.
3. Кожу обрабатывают и обкладывают, как было описано выше. Анестезируют кожу и подкожные ткани ниже пластины и вдоль предполагаемого пути иглы.
4. Эпидуральную иглу вводят в точке приблизительно на 1 см латеральнеє нижнего остистого отростка и перпендикулярно коже во всех плоскостях. Введение продолжают до контакта с подлежащей пластиной. (Внимание: если контакт с пластиной вызвал боль, следует остановиться и ввести дополнительную дозу местного анестетика через иглу.) Смысл этой точки в том, чтобы двигаться вдоль пластины, до перехода через край и контакта с желтой связкой. Таким образом, иглу нужно подтянуть достаточно для того, чтобы изменить ее направление слегка медиально и слегка краниально, и ввести ее снова до еще одного контакта с пластиной. Процесс повторяют до тех пор, пока иглу не «зажмет» желтая связка. Есть несколько потенциальных «ошибок», которые могут стать причиной непопадания в желтую связку.
а. Слишком большие шаги при прохождении иглой вдоль пластины могут привести к проходу над межпластинчатым отверстием без попадания в него. Это легко может произойти, особенно у тучных людей, поскольку то, что может выглядеть небольшим изменением угла у кожи, приводит к тому, что кончик проделывает несколько сантиметров краниальнее ко времени, когда он достигает глубины пластины. Это более вероятно на грудных уровнях, где межпластинчатое отверстие от стороны к стороне становится уже и короче в краниокаудальном направлении, чем на поясничных уровнях.
б. Слишком медиальный угол может привести к пересечению средней линии через межостистую связку. Это потенциальный источник ложного ощущения потери сопротивления, когда игла сначала зажимается в межостистой связке, а сопротивление падает потом, когда игла входит в околоостистую мышцу.
в. Введение иглы слишком далеко латерально, или с недостаточно медиальным углом может привести к тому, что игла пройдет через
следующую пластину, где они соединяются латерально (суставная поверхность).
На самом деле иглу можно ввести в нескольких точках; просто нужно адаптировать правильно медиальный и краниальный углы для попадания в межпластинчатое пространство из выбранной на коже точки. Однако выполнение этого требует прекрасных рабочих знаний анатомии позвоночника, позволяющих точно определить положение кончика иглы и ее соотношение с межпластинчатым пространством по контакту с костью.
5. По достижении иглой желтой связки, методика потери сопротивления вполне применима, как и при доступе по средней линии. Есть одна потенциальная модификация - продвигать иглу двумя руками и проверять сдавление/потерю сопротивления периодически - вместо поддержания постоянного давления на поршень. В некоторых ситуациях такой подход даст большую степень контроля за иглой во время ее продвижения и снизит риск провала в эпидуральное пространство и, потенциально, в спинной мозг.
6. Как упоминалось выше, поскольку объем торакального эпидурального пространства меньше люмбального эпидурального пространства, дозы местного анестетика снижают на 30-50% для сегментарной торакальной анестезии/анальгезии.
В. Альтернативы методике потери сопротивления. Как было описано выше, методика потери сопротивления с воздухом/жидкостью дает наиболее ясную идентификацию эпидурального пространства и, возможно, является методом выбора для большинства клиницистов. Однако и другие методики также использовались и могут иметь преимущества в некоторых клинических ситуациях.
1. Потеря сопротивления только с воздухом. Поскольку воздух гораздо легче ввести в эпидуральное пространство, чем в ткани, инъекцию воздуха можно использовать для идентификации эпидурального пространства. При использовании воздуха иглу продвигают мелкими дробными движениями, между которыми поршень шприца осторожно «баллотируют» между каждым движением, ощущая, что можно свободно ввести воздух. Эпидуральное пространство идентифицируют, когда в результате баллотирования происходит инъекция воздуха. Эта методика сопряжена со следующими трудностями.
а. В отличие от сжатия пузырька воздуха в наполненном жидкостью шприце сила, прикладываемая к воздуху, субъективна, что может быть причиной как ложной потери сопротивления, так и неудачи с ней.
б. Поскольку инъекция воздуха оценивается только периодически, это повышает вероятность случайного попадания в субарахноидальное пространство до того, как будет идентифицировано эпидуральное пространство, если игла между баллотирующими движениями прошла слишком далеко.
в. Уходит больше времени на повторные остановки и оценки сопротивления.
г. Есть свидетельства (хотя и спорные) того, что введенный в эпидуральное пространство воздух может вызвать мозаичную эпидуральную блокаду.
2. Только физраствор для потери сопротивления. Спорные данные о том, что воздух, введенный в эпидуральное пространство, может вызвать мозаичную эпидуральную блокаду, вызвали некоторый отказ от использования пузырька воздуха в методике потери сопротивления (хотя нет данных о том, что небольшой объем воздуха в пузырьке может вызвать проблему такого рода). Важный недостаток этого в том, что вы будете терять способность объективно судить о количестве силы, приложенной к поршню, и в результате становится более вероятной ошибочная идентификация желтой связки. Желтая связка достаточна плотна для того, чтобы приложить к поршню шприца силу, достаточную для сдавления пузырька воздуха без выхода жидкости из шприца; это не так для других тканей (например, межостистой связки, околоостистой мышцы). Таким образом, без пузырька воздуха в качестве меры количества приложенной силы кто-то может приложить слишком мало силы и ошибочно принять околоостистые ткани за желтую связку. Дополнительный недостаток отказа от пузырька воздуха в том, что вы можете не распознать «прилипающий» поршень шприца и ошибочно интерпретировать это как сопротивление инъекции.
3. Методика висящей капли. Если «подвесить» каплю жидкости на павильон эпидуральной иглы, при входе иглы в эпидуральное пространство она будет в основном «всасываться». Традиционное обучение объясняло это «негативным» давлением в эпидуральном пространстве относительно атмосферного давления. Последующие исследования показали, что это неправильно. Артефициальное негативное давление создается в эпидуральном пространстве, когда продвигаемая эпидуральная игла контактирует с твердой мозговой оболочкой и отодвигает ее, повышая объем эпидурального пространства. По мере повышения эффективного объема эпидурального пространства, давление падает и атмосферный воздух устремляется туда, заполняя пустоту и увлекая с собой «подвешенную каплю». Эта методика лучше всего работает в торакальном эпидуральном пространстве, так как эпидуральный объем меньше, там меньше жира между твердой мозговой оболочкой и желтой связкой, и твердая мозговая оболочка ближе к желтой связке. Поскольку эта методика требует контакта эпидуральной иглы с твердой мозговой оболочкой достаточно сильного, чтобы сместить ее и искусственно повысить давление СМЖ в эпидуральном пространстве, она сопряжена с повышенным риском непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки
4. Манометры. Манометры применялись в качестве количественной альтернативы качественной методике подвешенной капли. Однако методика практически та же самая и сопряжена с теми же опасностями.
5. Электрическая стимуляция. Нейростимуляторы применялись не только для идентификации периферических нервов, но и для идентификации эпидурального пространства, в частности у детей. У взрослых мышечные сокращения, вызываемые нейростимуляторами, чаще использовали для подтверждения правильного положения катетера в эпидуральном пространстве. Опыт применения этой методики все еще слишком ограничен, чтобы понять ее место в пантеоне методик идентификации эпидурального пространства.
У. Комбинированная спинально-эпидуральная методика
Комбинированная спинально-эпидуральная методика обеспечивает быстрое развитие основательной спинальной анестезии с возможностью расширить распространение и длительность блокады за счет эпидурального катетера. Методика особенно полезна в ситуациях, когда в начале операции нужна крестцовая анестезия (например, гинекология, нижние конечности, акушерство, операции на промежности), а эпидуральная анестезия желательна в конце. Поскольку происходит вход в субарахноидальное пространство, эта методика подходит только на поясничном уровне, ниже окончания спинного мозга.
A. Оснащение. Подходят практически все эпидуральные и спинальные иглы при условии, что выбранная спинальная игла проходит через эпидуральную и выступает за ее кончик по крайней мере на 1 см. Несколько производителей предлагают на рынке наборы из спинальной и эпидуральной игл, хорошо подходящих друг другу, и по крайней мере один производитель предлагает эпидуральную иглу, у которой есть отдельный просвет для спинальной иглы, в связи с чем последней нет нужды изгибаться при выходе из косого кончика иглы эпидуральной. Иглы малого диаметра (25 и 27 G) работают лучше всего потому, что они легче гнутся на выходе из кончика эпидуральной иглы и остающееся после них маленькое отверстие в твердой мозговой оболочке уменьшает вероятность того, что эпидуральный катетер попадет в субарахноидальное пространство.
Б. Пациент уложен, подготовлен, обложен простынями и эпидуральная игла установлена по одной из методик, описанных выше.
B. После идентификации эпидурального пространства шприц отсоединяют и вводят спинальную иглу без стилета. Пункция твердой мозговой оболочки в основном происходит в 1 см от кончика эпидуральной иглы. Если СМЖ не получена после полного введения спинальной иглы, можно думать о следующих вариантах.
1. Эпидуральная игла может быть не в эпидуральном пространстве.
2. Расстояние от кончика эпидуральной иглы до твердой мозговой оболочки может быть необычно большим. Если спинальная игла введена полностью, плотно удерживая ее на месте без стилета, можно продвинуть иглы эпидуральную и спинальную единым блоком еще на несколько миллиметров. Если и после этого свободного истечения СМЖ нет, игла, скорее всего, не в эпидуральном пространстве.
Е. После того как идентифицировано свободное истечение СМЖ, вводят субарахноидальный препарат и удаляют спинальную иглу.
Д. Вводят эпидуральный катетер, удаляют эпидуральную иглу и фиксируют катетер как описано выше.
Е. Тест-доза. Тестируют эпидуральный катетер, как было описано выше для исключения его внутрисосудистого положения. Однако тестирование для исключения субарахноидального положения затруднено в условиях развивающегося спинального блока. До настоящего времени не найдено тест-дозы, которая обеспечивала бы надежную, объективную идентификацию субарахноидального катетера при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Аспирация СМЖ - если она есть - является диагностическим признаком, но ложноотрицательная аспирация всегда остается предметом беспокойства. Постоянная бдительность жизненно важна.
Комбинированная эпидурально-общая анестезия
Эпидуральную анестезию часто комбинируют с общей анестезией в случаях, когда эпидуральный катетер ставят для послеоперационной анальгезии, но только эпидуральная анестезия недостаточнадля планируемой операции.
А. Показания
1. Операции, требующие интубации трахеи, например, торакотомия и лапароскопия.
2. Операционное поле слишком высоко, чтобы пациент чувствовал себя комфортно во время операции, например, при вмешательствах на верхних отделах живота.
3. Операции слишком длительные, чтобы пациент чувствовал себя комфортно без тяжелой седации.
Б. Техника. В этих обстоятельствах разумным выбором могут быть следующие шаги:
1. Обеспечить хирургическую глубину эпидуральной анестезии и, таким образом, снизить потребность в общих анестетиках. «Обратная сторона» такого подхода в том, что у пациентов более типична гипотензия в связи с суммированием эффектов эпидуральной и общей анестезий. Кроме того, снижается эффективность эпидуральной тестдозы, содержащей адреналин для идентификации внутрисосудистого положения эпидурального катетера.
2. Начальный послеоперационный анальгетический режим (например, разведенный местный анестетик эпидурально с добавлением опиодов эпидурально или без них) для облегчения перехода пациента к послеоперационному периоду. Этот подход не вызывает такой степени гипотензии, как эпидуральный блок хирургической глубины, но он и не дает такого «МАК-сберегающего» эффекта.
3. Дождаться послеоперационного периода и начать эпидуральную анальгезию. Этот подход минимизирует потенциальное гемодинамическое взаимодействие между общей и эпидуральной анестезией, но может потребовать «ловить момент» в палате пробуждения для начала адекватной эпидуральной анальгезии.
Осложнения
А. Гипотензия
1. Этиология. Как и спинальная анестезия, эпидуральная блокирует симпатические преганглионарные волокна и вызывает артериальную вазодилатацию, снижение системного сосудистого сопротивления и падение САД. Венодилатация также имеет место и может стать причиной снижения преднагрузки, особенно у пациентов с гиповолемией.
2. Лечение
а. Восстановление преднагрузки объемной нагрузкой может быть достаточным для подъема САД в некоторых случаях, но поскольку объемная нагрузка на системное сосудистое сопротивление не влияет, одной ее может быть недостаточно.
б. Эфедрин длительное время пользовался репутацией препарата выбора для лечения гипотензии, особенно в акушерстве. Однако основное действие эфедрина - повышение сердечного выброса за счет повышения контрактильности и частоты сердечных сокращений. Хотя этот подход определенно повышает САД, он не исправляет основную проблему, а именно не восстанавливает системное сосудистое сопротивление. Кроме того, пациенты, получающие Р-блокаторы, могут не отреагировать на эфедрин в достаточной степени, а повышение потребности миокарда в кислороде может быть опасным для пациентов с ишемической болезнью сердца,
в. Мезатон, аі-адренергический агонист. Является альтернативой эфедрину, корректирует системное сосудистое сопротивление вместо компенсации его за счет увеличения работы сердца. Мезатон легче титровать, чем эфедрин. Таким образом, мезатон является разумным выбором для коррекции гипотензии, вызванной эпидуральной блокадой и, в некоторых случаях, может быть выбором лучшим, чем эфедрин. Современные исследования на людях также показали, что он может быть эффективнее эфедрина для лечения материнской гипотензии в акушерстве и будет более логичным выбором, если тахикардия уже есть, хотя эфедрин может быть полезен для повышения частоты сердечных сокращений, если одна из причин гипотензии, - брадикардия.
Б. Тотальный спинальный блок. Тотальный спинальный блок - нетипичное осложнение в результате распространения блока на ствол мозга. Пациенты теряют способность дышать (блокада СЗ, С4, С5 и моторная блокада грудной стенки) и сознание (блокада ретикулярной формации ствола мозга). Гипотензия и брадикардия могут быть глубокими, поскольку активность всей симпатической нервной системы блокирована в точке ее происхождения из ствола мозга. Вероятность тотального спинального блока выше во время эпидуральной анестезии, чем спинальной, поскольку используются значительно большие объемы местного анестетика.
1. Этиология. Во время планируемой эпидуральной анестезии тотальная спинальная блокада может развиться только при введении большого объема местного анестетика в субарахноидальное пространство. Это возможно в следующих случаях:
а. Эпидуральная игла попала в субарахноидальное пространство случайно, во время введения местного анестетика.
б. Большой объем местного анестетика проделал путь через отверстие в твердой мозговой оболочке, оставленного спинальной иглой после комбинированной спинально-эпидуральной методики или после случайного повреждения иглой при эпидуральной анестезии с формированием «подтекания» («wet tap»). Есть сообщения о нескольких случаях, дающих основания думать о такой этиологии, это небезосновательно, но должным образом не доказано. Исследования in vitro дают основания полагать это маловероятным, если отверстие в твердой мозговой оболочке сделано спинальной иглой малого калибра - в отличие от иглы эпидуральной.
в. Эпидуральный катетер мигрировал в субарахноидальное пространство.
г. Субдуральная инъекция. Субдуральная (т. е. эпиарахноидальная) инъекция сама по себе не приведет к попаданию больших доз мест-
ного анестетика в субарахноидальное пространство, поскольку именно паутинная - а не твердая мозговая оболочка - является анатомическим барьером на пути проникновения лекарств в СМЖ. Кроме того, паутинная оболочка - слишком деликатная ткань, чтобы удерживать значительный объем местного анестетика в потенциальном пространстве между твердой мозговой и паутинной. Вероятный сценарий, по которому субдуральная инъекция приводит к тотальному спинальному блоку, следующий.
1) Кончик эпидуральной иглы прокалывает твердую мозговую оболочку, отделяя ее от паутинной, не пунктируя последнюю.
2) Поскольку паутинная оболочка интактна, СМЖ не вытекает из иглы и пункция твердой мозговой остается нераспознанной.
3) Инъецируется «большой» объем местного анестетика, паутинная оболочка рвется и местный анестетик быстро проникает в СМЖ. При достаточном объеме может наступить тотальный спинальный блок.
2. Лечение полностью поддерживающее. При адекватной вентиляции и гемодинамической поддержке можно ожидать полного восстановления. Важно отметить, что в зависимости от использованного местного анестетика и его количества, попавшего в субарахноидальное пространство, поддержка пациенту может потребоваться в течение нескольких часов и более.
3. Профилактика. Соответствующая тест-доза и медленная дробная инъекция всей дозы местного анестетика с постоянным контролем состояния пациента - основные средства профилактики тотального спинального блока, вводится ли местный анестетик через катетер или иглу. В случае непреднамеренного частичного повреждения эпидуральной иглой («подтекающий кран») следует рассмотреть отказ от эпидуральной анестезии и использовать смещенную эпидуральную иглу для выполнения спинальной анестезии. Если эпидуральная анестезия все-таки желательна/необходима, то было бы благоразумно перенести ее на другой уровень позвоночника с тем, чтобы минимизировать проникновение препарата через отверстие в оболочке. Однако неизвестно, снижает ли изменение уровня позвоночника риск тотального блока на самом деле.
В. Головная боль. С учетом большого диаметра риск постдуральной пункционной головной боли (ППГБ) значительно выше в случае непреднамеренной пункции менингеальных оболочек спинальной иглой, особенно у молодых пациентов. С учетом высокого риска, многие высказываются в пользу немедленной кровяной пломбы у молодых пациентов, и было продемонстрировано, что этот подход эффективно снижает ППГБ. Оборотная сторона, конечно, в том, что некоторые пациенты получат процедуру, в которой у них, возможно, не было необходимости.
Г. Неврологическое повреждение
1. Опосредованное местными анестетиками. Как описано в гл. 3, все местные анестетики могут оказывать дозозависимое нейротоксическое действие. Риск неврологического повреждения от местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство, крайне низок. Основной риск во время эпидуральной анестезии сопряжен с непреднамеренной инъекцией больших объемов местных анестетиков в субарахноидальное пространство. Есть множество сообщений, документирующих, что все местные анестетики могут вызвать стойкое повреждение спинного мозга по этому механизму. Фактически изменение формулы хлоропрокаина стало результатом повреждений, которые случались при попадании больших доз содержащего консервант (0,2%-й натрия бисульфит) препарата, предназначенного для эпидурального пространства, в пространство субарахноидальное.
2. Механические. Эпидуральные иглы при контакте со спинальными нервами и спинным мозгом, конечно, могут вызвать неврологические повреждения. Однако частота таких повреждений, особенно при поясничной эпидуральной анестезии, очень низка (Аурой с соавторами сообщают об отсутствии случаев повреждений на 35 293 эпидуральные анестезии). Риск при торакальной эпидуральной анестезии выше, но переводится ли этот риск в более актуальные повреждения, неизвестно.
3. Не анестезиологические повреждения. Повреждения нервов случаются при многих типах хирургических вмешательств и во время нормальных влагалищных родов. Когда такие повреждения случаются в условиях эпидуральной/спинальной анестезии, часто вину возлагают на блокаду. Однако в таких ситуациях тщательное неврологическое обследование обычно демонстрирует, что поврежден был смешанный нерв, достаточно удаленный от спинного мозга.
Г. Задержка мочи. Для сокращений мочевого пузыря необходима интактная парасимпатическая нервная система. Блокада парасимпатических нейронов длится дольше, чем блокада нейронов сенсорных или моторных. Следовательно, мочеиспускание может быть подавлено намного длительнее сенсорного и моторного блока, что может привести к задержке мочи. Традиционно во многих центрах ждут, пока пациент сможет помочиться и только потом выписывают его, что ведет к удлинению пребывания в палате пробуждения пациентов, в остальном к выписке готовых. К счастью, введение в практику автоматических ультразвуковых устройств для мочевого пузыря, измеряющих его объем, облегчило решение этой проблемы. Малрой с соавторами показали, что использование кратковременной эпидуральной блокады вызывает быстрое восстановление функции мочевого пузыря, частота случаев задержки мочи при этом не больше, чем после общей анестезии. Пациентов, которые не могут помочиться после прекращения блокады и объем мочевого пузыря которых менее 400 мл, можно безопасно выписать домой, с последующим восстановлением способности мочиться без осложнений. Такой подход привел к значительному укорочению среднего времени до выписки при сравнении с пациентами, от которых дожидались самостоятельного мочеиспускания прежде, чем отпустить домой.
Д. Боль в спине. Боль в спине более типична, тяжелее и длится дольше после эпидуральной анестезии, чем после спинальной, и упоминается некоторыми пациентами как причина отказа от эпидуральной анестезии в последующем. Заманчиво считать причиной эпидуральные иглы, размер которых больше, но это может быть слишком большим упрощением. Например, боль в спине может ухудшиться после эпидуральной анестезии в связи с выходом местного анестетика через межпозвонковое отверстие и попаданием на околоостистую мышцу с развитием миотосичности. Прежде чем предлагать рекомендации по профилактике боли в спине, связанной с эпидуральной анестезией, необходимы дополнительные исследования для идентификации ее причин. Лечение поддерживающее, пациентам следует рекомендовать сохранять подвижность и информировать их о том, что в большинстве случаев исчезновения боли можно ожидать на7-10 день.
Заключение
Методики эпидуральной анестезии и анальгезии - крайне важные компоненты современной анестезиологической практики. Мастерство выполнения методики требует детального понимания соответствующей анатомии, фармакологических опций (местные анестетики, опиоиды, адренергические агонисты и т. д.), рисков, присущих этой методике, и способов их уменьшения.
Эпидуральная анестезия выключает все виды функциональной активности нерва: моторную, чувствительную и вегетативную. В отличие от спинальной, при которой раствор местного анестетика смешивается и разбавляется спинномозговой жидкостью, при эпидуральной анестезии oн распространяется по эпидуральному пространству, часть его покидает спинномозговой канал через межпозвоночные отверстия, что делает распространение эпидуральной анестезии не всегда предсказуемым.
Раствор местного анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется вверх и вниз по спинномозговом каналу, блокируя спинномозговые нервы, идущие от спинного мозга к соответствующим межпозвоночным отверстиям. Анатомия
Локализовать эпидуральное пространство можно на любом уровне, начиная от межпозвоночных промежутков С3-С4 вплоть до крестцовой щели S4-S5. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2, то чаще всего пункция эпидурального пространства производится в нижнепоясничном регионе. Корешки конского хвоста спускаются в эпидуральном пространстве ниже окончания дурального мешка S1-S2. Таким образом, поясничный доступ может обеспечить блокаду всех сакральных сегментов, в то же время раствор местного анестетика способен достичь и расположенных выше грудных сегментов.
Спинномозговые нервы иннервируют определенные дерматомы человеческого тела и для проведения различных оперативных вмешательств требуется различный уровень сенсорной эпидуральной анестезии. Кроме того существенное влияние на физиологические эффекты блокады и качество анестезиологического обеспечения оказывает вегетативная нервная система. Симпатические преганглионарные нервные волокна отходят от 14 спинномозговых сегментов начиная от Th1-L2, в то время как крестцовые парасимпатические нервы S2-S4.
Оборудование для выполнения эпидуральной анестезии включает:
- набор для антисептической обработки кожи;
- набор стерильных пеленок и салфеток;
- иглы Туохи диаметром 16-18 гейдж, большого диаметра для забора растворов из ампул, малого диаметра для обезболивания кожи, большого диаметра для прокола кожи в месте введения иглы для проведения такой процедуры, как эпидуральная анестезия;
- шприц с хорошо притертым поршнем и имеющий мягкий ход;
- эпидуральный катетер и бактериальный фильтр.
Эпидуральная анестезия проводится только при условии наличия всего необходимого оборудования для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации. Персонал, занимающийся эпидуральной анестезией, должен быть готов к диагностике и оказанию помощи при возникновении системной токсической реакции или тотальной СА.
Положение больного
Используются два положения больного:
- Положение на боку с приведенными коленями и максимальным сгибанием позвоночника.
- Положение сидя, наклоняясь вперед.
Ориентиры
Эпидуральная анестезия в поясничном отделе проводится в межпозвоночных промежутках L2-L3, L3-L4. Ориентиры включают: Vertebra prominens - выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7), линию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ости подвздошной кости (S 2).
Как проводится эпидуральная анестезия?
С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.
С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи. Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки. После этого из нее извлекается мандрен. Если используется поясничный доступ, расстояние от поверхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в пределах 3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину 5-6 мм.
Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.
Идентификация эпидурального пространства
Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства. Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы. Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха. Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы. Если сопротивление продвижению иглы слишком велико из-за плотности связочного аппарата, можно использовать ступенчатую технику, когда игла продвигается двумя руками на минимальное расстояние, а после каждого миллиметра оценивается сопротивление введению жидкости.
Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральной пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологического раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство капля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении последней. Наличие отрицательного давления в нем объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодвигает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к наружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся посредством венозного сплетения. Преимущество данного метода состоит в том, что иглу можно удерживать двумя руками. После достижения эпидурального пространства правильное положение иглы подтверждается отсутствием сопротивления при введении раствора или воздуха.
Проведение катетера
Не зависимо от метода идентификации, если планируется катетеризация, для облегчений проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риск введения катетера в просвет сосуда, перед его постановкой можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиологического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В момент его выхода через ее кончик определяется увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10 см. Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, oт этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмешательств рекомендуется вводить катетер в пространство на глубину 2-3 см, если проводится продленная эпидуральная анестезия и обезболивание родов - на 4-6 см, чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральной или переднее пространство, что приведет к тому, что эпидуральная анестезия потеряет свою эффективность. После введения катетера игла осторожно извлекается, по мере чего катетер легонько продвигается вперед. После извлечения иглы катетер соединяется с бактериальным фильтром и системой для присоединения шприца, фиксируется к коже с помощью адгезивного пластыря.
Эпидуральная анестезия: тест доза
Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении. Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут. Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.
Эпидуральная анестезия: основная доза
Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия. Фенилэфрин применяется при эпидуральной анестезии значительно реже, чем при спинальной возможно из-за того, что он значительно меньше снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме крови по сравнению с адреналином.
Эпидуральная анестезия:осложнения, методы профилактики и лечения
Неправильное положение катетера или иглы при эпидуральной анестезии
Объективным признаком подобной ситуации является отсутствие блокады через 15-20 мин после введения анестетика. Наиболее вероятное положение катетера - в толще сакроспинальной мышцы, латерально по отношению к спинномозговому каналу.
Пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии
Чаще всего происходит в мордент неконтролируемого провала иглы после прохождения желтой связки. Диагностируется при выделении спинномозговой жидкости после удаления мандрена иглы. Спинномозговую жидкость следует дифференцировать с раствором, вводимым во время идентификации эпидурального пространства. Её отличает температура, наличие глюкозы, как правило, объем выделяющейся спинномозговой жидкости через иглу большого диаметра не вызывает никаких сомнений в отношении ее природы. Одним из последствий прокола твердой мозговой оболочки могут быть постпункционные головные боли.
Внутрисосудистое введение катетера
Внутрисосудистое положение иглы легко дифференцировать по истечению крови. В данной ситуации иглу следует удалить и попытаться провести повторно в этом же или смежном межпозвоночном промежутке. Внутрисосудистое положение катетера диагностировать значительно труднее. Всегда имеется опасность того, что кончик катетера, двигаясь, может проникнуть в просвет сосуда. В любом случае перед введением основной дозы местного анестетика нужно убедиться, что это не так. В определенной степени может помочь аспирационная проба, однако она не достаточно надежна, поскольку при создании разряжения просвет катетера может прижаться к стенке, что блокирует движение крови. Возможна проба с пассивным истечением, когда катетер опускается ниже места пункции. В случае появления крови его следует удалить и повторить попытку катетеризации. С целью диагностики внутрисосудистого положения катетера служит введение тест дозы с добавлением адреналина, как описано выше.
Гипотензия при эпидуральной анестезии
Эпидуральная анестезия вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления вследствие вазодилятации. Поскольку емкость венозного русла так же значительно возрастает, любая причина снижения венозного возврата (т. е. возвышенное положение сдавление нижней полой вены) приведет к снижению сердечного выброса. Гипотензия может быть результатом гиповолемии или сдавленна нижней полой вены. В том и другом случае для нормализации артериального давления потребуется определенный уровень вазопрессорной поддержки. Внезапное снижение давления у пациента, находящегося в сознании, на фоне эпидуральной анестезии может быть результатом вазовагальных рефлексов. Это со стояние сопровождается бледностью, брадикардией, тошнотой, рвотой и гипергидрозом, вплоть до потери сознания и преходящей остановки сердечной деятельности. Если причину гипотензии можно связать с положением или окклюзией нижней полой вены, необходимо немедленно опустить головной конец стола (кровати) и в случае сдавления нижней полой вены, повернуть на бок. Поскольку в основе гипотензии чаще всего лежит вазодилятация, необходимо использовать вазопрессоры. Они действуют быстро и эффективно. У беременных женщин зачастую боятся негативного влияния вазопрессоров на плацентарный кровоток, однако результат гипотензии может быть куда более опасным. Инфузионная нагрузка используется, если имеется подозрение на гиповолемию. В противном случае ее не следует расценивать как терапевтическое средство первой линии.
Эпидуральная анестезия может сопровождаться возникновением системной токсической реакции, которая связана, прежде всего, со случайным введением препарата в вену. Для предупреждения данного осложнения введению основного объема местного анестетика всегда должна предшествовать тест доза. Обязательное условие при выполнении эпидуральной анестезии - возможность ингаляции кислорода и искусственной вентиляции легких, наличие всего необходимого для экстренной интубации трахеи (ларингоскоп, трубки, мышечные релаксанты), препаратов для вводного наркоза и антиконвульсантов.
Субарахноидальное введение основной дозы местного анестетика может иметь место при недостаточном внимании к проведению и оценке эффекта тест дозы. Главная проблема в подобной ситуации заключается в своевременной диагностике и лечении эффектов со стороны системы кровообращения и дыхания. Как и при любой нейроаксиальной блокаде, которая достигает высокого уровня, эпидуральная анестезия требует поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений. Больной помещается в положение Трендернбурга, чтобы максимально увеличить венозный возврат. Внутривенное ведение атропина и эфедрина обычно эффективны и дают время для обеспечения инфузии более мощных катехоламинов, если это необходимо. Кроме этого требуется вспомогательная вентиляция легких и, если в спинномозговую жидкость введено порядка 20-25 мл раствора местного анестетика, показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция, поскольку до восстановления адекватного спонтанного дыхания может потребоваться не менее 2 часов.
После введения большой дозы местного анестетика в спинномозговую жидкость, развивается стойкое расширение зрачков, которые, может трактоваться как признак повреждения центральной нервной системы, но если для этого не было причин, размер зрачков вернется к нормальному по мере разрешения высокого блока.
Эпидуральная анестезия не характеризуется появлением постпункционных головных болей, они могут иметь место после случайной пункции твердой мозговой оболочки. Однако, учитывая большие размеры иглы, это осложнение может стать достаточно тяжелым и потребовать специальных терапевтических мер.
Иногда эпидуральная анестезия сопровождается инфекцией, которая может быть результатом нарушения правил асептики, однако в большинстве случаев причиной крайне редких бактериального менингита или абсцессов является гематогенный путь распространения инфекции.
^ ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии
| Препарат | Концентрация | ^ Начало действия | Сенсорная блокада | Моторная блокада |
| Хлоропрокаин | 2% | Быстрое | Аналгезия | От слабой до умеренной |
| 3% | Быстрое | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
|
| Лидокаин | > 1 % | | Аналгезия | Незначительная |
| 1,5% | Средняя скорость развития эффекта | Полная сенсорная блокада | От слабой до умеренной |
|
| 2% | Средняя скорость развития эффекта | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
|
| Мепивакаин | 1 % | Средняя скорость развития эффекта | Аналгезия | Незначительная |
| 2% | Средняя скорость развития эффекта | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
|
| Прилокаин | 2% | Быстрое | Полная сенсорная блокада | Незначительная |
| 3% | Быстрое | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
|
| Бупивакаин | > 0,25 % | Медленное | Аналгезия | Незначительная |
| 0,375-0,5 % | Медленное | Полная сенсорная блокада | От слабой до умеренной |
|
| 0,75 % | Медленное | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
^ Анатомия эпидурального пространства
Границы эпидурального пространства схематически представлены на рис. 16-2А. Вентрально пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально - желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.
Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при введении большого объема. У пожилых пациентов сопротивление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.
Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены главным образом вентрально илатерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу - с крестцовым сплетением, вентрально - с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при других состояниях, сопровождающихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать кровотечения или установки иглы (катетера) в вену эпи-дуралъного сплетения - это прекратить продвижение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки (рис. 16-8), и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича (рис. 16-9), которая также может быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.
В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким образом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.
Самые крупные спинномозговые нервы L 5 и S 1 труднее всего поддаются блокаде при эпидуральной анестезии, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии.
^ Прикладная физиология эпидуральной анестезии
Физиологические реакции при эпидуральной анестезии подобны изменениям при спинномозговой анестезии; некоторые отличия рассмотрены ниже.
^ Дифференциальная блокада и сегментарная блокада
Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также использовать различные концентрации местных анестетиков, то существует возможность блокады части сегментов спинного мозга. Например, при эпидуральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить главным образом симпатическую и сенсорную блокаду в отсутствие двигательной (дифференциальная блокада). Боль в первом периоде родов воспринимается нервами сегментов T X -L I и эффективно устраняется при сенсорной и симпатической блокаде нижнегрудного и поясничного отдела спинного мозга. Эта блокада позволяет избавить рожениц от боли до тех пор, пока первый период родов не перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сенсорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспечить, введя более концентрированный раствор анестетика в эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне (табл. 16-5). Например, при использовании бупивакаина для такой мощной анестезии необходимо ввести 0,5 % раствор, в то время как концентрация менее 0,25 % обеспечивает только аналгезию и незначительную моторную блокаду.
Как пример сегментарной блокады можно привести пункцию и установку эпидурального катетера в среднегрудном отделе для обеспечения анестезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (например, холецистэктомия). Введение небольших доз анестетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конечностях. В этом случае местный анестетик поступает в эпидуральное пространство селективно на избранном уровне и не возникает необходимости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необходимо при пункции на поясничном уровне.
^ Предоперационная подготовка
А. Информированное согласие.
Процедура согласия на эпидуральную анестезию аналогична таковой для спинномозговой, включая информацию о возможной головной боли. Обязательно следует отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки в опытных руках относительно низок (
^
Б. Анамнез и физикальное обследование.
Предоперационное обследование соответствует принципам, описанным для спинномозговой анестезии. При эпидуральной анестезии некоторые сопутствующие заболевания требуют проведения особо тщательного физикального и лабораторного обследования. Например, у рожениц с преэклампси-ей высока вероятность коагулопатии (что распознается по удлинению протромбинового или частичного тромбопластинового времени) и тром-боцитопении, поэтому они представляют группу повышенного риска сосудистых осложнений, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой катетера; следовательно, преэкламп-сия - показание для исследования тромбоцитов и коагулограммы.
При таких пороках сердца, как аортальный стеноз или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, больные не переносят резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В таких случаях либо отказываются от эпидуральной анестезии, либо вводят анестетик очень медленно.
Характер планируемой операции также влияет на выбор методики эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия показана при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а иногда и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические области соответствуют тем уровням спинного мозга, которые могут быть адекватно блокированы при эпидуральном введении анестетика. Вместе с тем эпидуральная анестезия не всегда обеспечивает полноценную блокаду наиболее крупных нервных корешков, поэтому ее использование не рекомендуется при вмешательствах в области дер-матомов L 5 и S 1 (голень и стопа). При кратковременных вмешательствах на голени и стопе в случае наличия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть спинномозговую анестезию.
^ В. Лабораторное исследование. Аналогично лабораторному исследованию перед спинномозговой анестезией.
Г. Премедикация. Премедикация перед эпидуральной анестезией фактически идентична премедикации перед спинномозговой. Одновременно роль премедикации возрастает, потому что используется игла большего диаметра. Кроме того, эпиду-ральное пространство пунктировать труднее, чем субарахноидальное. Перед пункцией необходимо получить информированное согласие, добиться хорошего взаимопонимания с больным, ввести ан-ксиолитики и, возможно, аналгетики. Если больной недоступен контакту или возбужден, то высок риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и даже повреждения структур ЦНС.
^ Оборудование и безопасность
Безопасность
Эпидуральную анестезию можно выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений - от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения. Эпидуральную анестезию можно выполнять поэтапно. Первый этап, проведение которого допускается вне "анестезиологической территории", включает пункцию эпидурального пространства и введение катетера без инъекции тест-дозы и, разумеется, полной дозы. Даже этот этап следует проводить в обстановке, обеспечивающей хотя бы ми-
Нимальный уровень безопасности, так как возможны аллергические реакции на местный анестетик, которым инфильтрировали кожу, а также усиление активности блуждающего нерва в ответ на боль. Такие меры предосторожности особенно оправданы в акушерстве, поскольку нарушения кровообращения и дыхания быстро вызывают декомпенсацию как матери, так и плода.
Перед инъекцией необходимо удостовериться, какой препарат вводят в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер следует четко маркировать и не вводить в него неидентифицированных препаратов.
Оборудование
А. Иглы для эпидуральной пункции (рис. 16-14). Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16-18 G, длину 3 дюйма (около 7,5 см), короткий скос, изогнутый конец небольшой кривизны (15-30°). Тупой срез и кривизна позволяют игле проходить через желтую связку, но препятствуют перфорации твердой мозговой оболочки - игла скорее отодвигает ее. Наиболее распространенный вариант известен как игла Туохи , а изогнутый конец получил название изгиб Губера. Некоторые клиницисты рекомендуют новичкам для первых попыток использовать иглу с концом Губера, потому что применение иглы без изогнутого конца увеличивает риск пункции твердой мозговой оболочки.
Рис. 16-14. Иглы для эпидуральной пункции (эпидуральные иглы)
Другая распространенная эпидуральная игла - это игла Кроуфорда, тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь. Иглу Кроуфорда следует использовать в том случае, если существуют затруднения в проведении катетера в эпиду-ральное пространство.
Павильоны эпидуральных игл новых одноразовых модификаций имеют втулки, которые облегчают введение катетера. Иглы, которые впервые были изготовлены с этими втулками, получили название игл Скотта.
К последним разработкам относятся одноразовые иглы конфигурации Туохи-Губера, снабженные щитком (крылышками) в месте соединения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает анестезиологу восприятие тактильных ощущений, необходимое для контроля положения иглы. Прототип известен как игла Вейсса.
Методика эпидуральной анестезии
^ А. Идентификация эпидурального пространства.
Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" - наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед.
Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям - находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.
Используя методику "утраты сопротивления", можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.
^ 2. Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости - чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.
^ Б. Уровень пункции эпидурального пространства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Эпидуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она будет рассмотрена отдельно.
^ 1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.
а. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток L IV -L V находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между L III -L IV и L IV -L V Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).
б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.
Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем - все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадание в желтую связку.
Рис. 16-15. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: срединный доступ
Рис. 16-16. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ
Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.
^ 2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.
а. Срединный доступ (рис. 16-17). Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесъ следует направлять более краниалъно. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидуральной) пространства крани-альнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидуралъного пространства возникла интенсивная жгучая болъ, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.
Рис. 16-17. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: срединный доступ
б. Околосрединный доступ (рис. 16-18). Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниаль-нее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения желтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.
^ 3. Эпидуральная анестезия на шейном уровне (рис. 16-19). На уровне шейного отдела позвоночника эпидуральную пункцию выполняют в положении больного сидя с согнутой шеей. Эпидуральную иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке C V -C VI или C VI -C VII , и продвигают почти горизонтально в эпидуральное пространство, которое идентифицируют с помощью методики "утраты сопротивления" или, чаще, "висячей капли".
Рис. 16-18. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ
Рис. 16-19. Эпидуральная анестезия на шейном уровне: срединный доступ
^ Стратегия инъекции местного анестетика в эпидуральное пространство
Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3- 5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1: 200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически предварительная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное введение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клинический опыт показывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и через катетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском повреждения нервных структур. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с частота сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидалъное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.
Введение местного анестетика дробными дозами - важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предварительной аспирационной пробы, чтобы не пропустить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выраженность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное пространство может привести к относительно высокой суб-арахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тотальная спинномозговая блокада при случайном введении всей расчетной дозы.
^ Выбор местного анестетика
Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сенсорной и моторной блокады (табл. 16-5). Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию (гл. 18). Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного действия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. Например, ортопедические вмешательства на нижних конечностях требуют полной сенсорной блокады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помощью следующих анестетиков: 3 % раствор хлоро-прокаина, для которого характерно быстрое начало действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокада; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина - при средней скорости развития эффекта они обеспечивают хорошую сенсорную и моторную блокаду; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой pi моторной блокадой различной степени. Более низкие концентрации бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада.
^ Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию Дозировка
Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать. Это означает, например, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объем анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы - примеры включают анестезию на поясничном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости или после торакальных вмешательств.
Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объем и конфигурация эпидурального пространства весьма ва-риабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения: 1) расположенные эпидураль-нонервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия; 2) субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путем диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.
Доза местного анестетика определяется объемом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объем и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При большом объеме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объемы концентрированного анестетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные растворы предназначены для сенсорной блокады.
Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов.
Эффективность эпидуральной анестезии выявляют отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную - с помощью укола иглой, двигательную - по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставах как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как "почти полную блокаду", и отсутствие движений в нижней конечности как "полную блокаду".
Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является "время двухсегментарной регрессии", т. е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента (дерматома, табл. 16-6). По истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы через определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню блокады.
^
ТАБЛИЦА 16-6.
Время двухсегментарной регрессии
Возраст
Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объема или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объем препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимости от клинического эффекта - лучший способ адекватного обеспечения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.
^ Масса тела и рост
При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение из этого правила - лица с выраженным ожирением, у которых снижение объема эпидурального пространства требует уменьшения дозы.
Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вводят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титруют по клиническому эффекту.
^ Положение больного
Раньше считали, что положение больного во время введения анестетика может иметь значение для распространения препарата в эпидуральном пространстве вследствие воздействия силы тяжести или в результате изменения размеров самого пространства. Последующие исследования показали, что различия в клиническом эффекте обусловлены, скорее всего, индивидуальными особенностями конфигурации эпидурального пространства, а не положением больного.
При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L 5 -S I и S 2 следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.
Вазоконстрикторы
Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпиду-ральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает слишком краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.
рН растворов местных анестетиков
Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме. В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта. Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией. Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хло-ропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, пре-ципитирует при рН выше 6,8.
^ Неэффективная эпидуральная анестезия
Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объемом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.
Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпиду-рального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нем перегородку, расположенную по срединной линии. Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот маневр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии может проявляться как слабая двигательная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анестетика или поменять его на другой препарат.
Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обработки операционного поля, то подъем головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.
Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.
Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки нужно извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правильном положении иглы. Это верифицируется истечением спинномозговой жидкости: анестезиолог может использовать катетер для длительной спинномозговой анестезии или удалить катетер и выполнить эпидуральную пункцию вновь.
Редко встречающееся, но очень коварное явление - катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспинальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый катетер проходит в субдуральное пространство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно варьируются. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на полную анестезию с противоположной стороны. Например, описаны полная сенсорная блокада в отсутствие двигательной и полная моторная блокада при незначительной сенсорной. Начало действия медленное и эффект не соответствует количеству вводимого анестетика. В отсутствие миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.
Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является ка-нюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то ее удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирирует-ся кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характерной реакции симпатической нервной системы.
Еще одна причина неэффективной эпидуральной блокады - ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидураль-ное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кис-тозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопротивления. Подобным же образом ложное ощущение утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклонении от срединной линии.
Осложнения
Многие осложнения, наблюдаемые при спинномозговой анестезии, возникают и при эпидуральной. Ниже представлены некоторые специфические осложнения эпидуральной анестезии.
^ Головная боль
Так как при эпидуральной пункции применяются иглы достаточно большого диаметра, то риск появления головной боли при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки чрезвычайно высок и варьируется от 40 до 80 %. Некоторые исследователи указывают, что установка эпидуральной) катетера на другом уровне после случайной пункции твердой мозговой оболочки снижает риск возникновения головной боли на 50 %. Иногда для лечения требуется эпидуральное пломбирование кровью.
^ Осложнения, сочетанные с гепаринотерапией
Если игла или катетер случайно введены в эпидуральную вену и при аспирации получена кровь, то на какое-то время следует отказаться от гепарино-терапии. При исследовании большой группы больных, которым устанавливали эпидуральный катетер и в последующем проводили гепариноте-рапию, было установлено, что в отсутствие крови в аспирационной пробе риск развития неврологических осложнений, сочетанных с кровотечением, чрезвычайно низок. Риск возникновения осложнений уменьшается при тщательном наблюдении и мониторинге в послеоперационном периоде. Внезапная утрата чувствительности или двигательной активности, восстановившейся после анестезии, а также потеря тонуса сфинктеров могут быть обусловлены эпидуральной гематомой. Если в послеоперационном периоде на фоне гепа-ринотерапии применяют пролонгированную эпидуральную аналгезию, то следует периодически прекращать введение анестетика и оценивать неврологический статус.
Если больному с эпидуральным катетером необходимо проводить интраоперационную и послеоперационную гепаринотерапию, то необходимо решить, как удалить катетер без риска развития эпидурального кровотечения. Возможным решением является следующая последовательность мероприятий (ее необходимо обсудить с хирургами): кратковременная отмена гепарина, удаление катетера, подтверждение отсутствия кровоизлияния в ЦНС, возобновление гепаринотерапии.
Инфекция
Катетеризация эпидурального пространства требует тщательного соблюдения методики. Место пункции необходимо осматривать, регулярно менять повязки; вводить растворы и манипулировать с катетером следует в асептических условиях. Симптомы менингита - ригидность затылочных мышц, лихорадка, озноб - требуют немедленной верификации диагноза и соответствующего лечения во избежание тяжелых осложнений, Эпидуралъный абсцесс - это опасное для жизни осложнение, требующее немедленного хирургического вмешательства, может проявляться снижением сенсорной или двигательной активности ниже уровня абсцесса.
^ Каудальная анестезия
Каудальное пространство - это крестцовый отдел эпидурального пространства. Доступ к нему осуществляется через крестцовую щель - срединно расположенный костный дефект в самой нижней части крестца. Крестцовая щель прикрыта не костью, а плотной соответствующей надостистой и межостистой связкам в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Крестцово-копчиковая связка плотно прилегает к желтой связке, так что различия в плотности между двумя этими связками при проведении иглы не определяются, в отличие от других отделов позвоночника.
Показания
Каудальная анестезия показана при хирургических вмешательствах и акушерских процедурах на промежности и крестцовой области, например в аноректальной зоне. Каудальная анестезия особенно хорошо подходит для операций вблизи заднепроходного отверстия, потому что их часто выполняют в положении больного на животе, и мощную сенсорную блокаду крестцовых дермато-мов можно обеспечить без избыточного краниального распространения анестетика. Раньше кау-дальную анестезию применяли в акушерстве для аналгезии промежности как часть "двухкатетерной методики": для сегментарной аналгезии в первом периоде родов устанавливали эпидуральный катетер в поясничном отделе, для сегментарной аналгезии промежности во втором периоде родов - катетер в каудальном пространстве. В настоящее время эта методика почти полностью уступила место изолированной катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне, которая технически проще и легче переносится роженицей.
Каудальная анестезия находит широкое применение в педиатрии, главным образом для обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на нижних конечностях, промежности, мужских наружных половых органах, органах нижнего отдела брюшной полости. У детей кау-дальную анестезию проводить проще, потому что крестцовая щель легко пальпируется, а крестцово-копчиковая связка не подверглась кальцинозу и дегенеративным изменениям.
Противопоказания
Противопоказания к каудальной анестезии такие же, как и к другим видам центральной блокады. Близость перианалъной области требует исключить инфекцию кожи и подкожной клетчатки: даже подозрение на инфекцию является абсолютным противопоказанием к каудальной анестезии. Пролежни в области крестца также являются противопоказанием из-за риска распространения инфекции на центральную нервную систему. Выраженное ожирение затрудняет идентификацию крестцовой щели и крестцово-копчиковои связки, являясь поэтому относительным противопоказанием.
^ Анатомия каудальной анестезии
Крестец состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков. Краниально крестец соединяется с пятым поясничным позвонком, каудально -- с копчиком. На передней поверхности крестца по обеим сторонам от средней линии располагаются передние крестцовые отверстия, через которые выходят крестцовые нервы. На задней поверхности крестца открываются задние крестцовые отверстия, они меньше передних и полностью закрыты мышцами (рис. 16-20). Рудименты остистых отростков с первого по четвертый сегмент представлены бугорками, а вместо остистого отростка пятого сегмента находится вдавление - крестцовая щель.
Существует много вариантов анатомического строения крестца. ^ Важная деталь для анестезиолога: у 5-10 % людей крестцовая щель отсутствует, и у них проведение каудалъной анестезии невозможно. Крестцовая щель закрыта крестцово-копчиковой связкой, которую при выполнении каудальной анестезии перфорируют иглой (рис. 16-21).
Рис, 16-20. Дорсальная поверхность крестца
Вентральнее крестцово-копчиковой связки находится крестцовый канал. Расположенный внутри крестца канал содержит дуральный мешок (который у взрослых обычно заканчивается на уровне второго крестцового сегмента, редко продолжаясь ниже), а также передние и задние крестцовые нервы и спинномозговые узлы, заключенные в дуральные муфты. Подобно эпидуральному пространству поясничного отдела, крестцовый канал заполнен венозным сплетением и рыхлой соединительной тканью. Вентрально от канала находится мощный костный массив крестца. При случайном попадании пункционной иглы в костный мозг инъекция анестетика может вызвать токсическую реакцию, потому что в этом случае препарат быстро поступает в кровоток.
^ Физиология каудальной анестезии
Физиологический эффект каудальной блокады практически идентичен действию эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Выраженность блокады находится в зависимости от достигнутого уровня анестезии, который в свою очередь определяется объемом анестетика. Теоретически, введя при каудальном доступе очень большой объем анестетика, можно добиться блокады сред-негрудных и даже верхнегрудных сегментов. В подобном случае физиологический эффект неотличим от эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Чрезвычайная вариабельность анатомии крестца - особенно конфигурации крестцового канала - практически исключает возможность высокой эпидуральной анестезии из крестцового доступа.
Рис. 16-21. Каудальная блокада
Методика каудальной анестезии Безопасность
Информированное согласие, предоперационное обследование (анамнез, физикальное и лабораторное исследование), премедикацию проводят так же, как и при эпидуральной анестезии, на поясничном уровне.
Оборудование
В отличие от эпидуральной анестезии на поясничном уровне, требования к оборудованию менее строги. У взрослых применяют иглы длиной 1,5-2 дюйма (3,8-5 см) размером 22 G; для длительной анестезии используют внутривенный катетер размером 20-22 G, который вводят по методике "катетер на игле". Применение эпидуральной иглы Туохи в принципе возможно, но ее большой размер затрудняет попадание в крестцовый канал. Если же пункция иглой Туохи удалась, то через нее можно ввести стандартный эпидуральный катетер.
Пункция
Больного укладывают на живот, и операционный стол изгибают таким образом, чтобы голова и ноги были расположены ниже тазобедренных суставов. Альтернативой является "поза эмбриона", единственно возможная для беременных. Крестцовую область обрабатывают антисептиком, и в стерильных условиях пальцами недоминантной руки врач пытается прощупать крестцовую щель (рис, 16-21). Сразу после того как удается пропальпировать крестцовую щель, инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Пункцию осуществляют 2-дюймовой иглой размера 20-22 G, которую вводят перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (это ощущается как увеличение сопротивления). В этой точке иглу разворачивают из угла 90° до угла 45° к поверхности кожи и продвигают через связку. Когда возникает ощущение утраты сопротивления, иглу опускают параллельно коже и продвигают еще на 1-2 см, что гарантирует попадание в крестцовое эпидуральное пространство без риска повреждения дурального мешка. Раствор анестетика вводят из расчета 1-2 мл на каждый сегмент. Для заполнения крестцового канала требуется не менее 12-15 мл раствора, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Часто применяют дозы выше рекомендованных, потому что при анестезии на этом уровне редко возникают ге-модинамические расстройства.
У детей методику немного модифицируют. После обработки кожи крестцовую щель обычно легко пальпируют как ямку С-образной формы. Пальцы недоминантной руки располагают выше крестцовой щели, несколько оттягивая ее в краниальном направлении, иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения со связкой, затем угол наклона сокращают до 45°, проходят связку и, опустив иглу почти параллельно коже, вводят ее в крестцовый капал на глубину 1-2 см. Важно избегать глубокого введения иглы и соблюдать угол наклона, так как в противном случае возможно повреждение дурального мешка или передней стенки крестцового канала. Крестец у детей оссифицирован не полностью, и случайная инъекция в его вещество приведет к появлению анестетика в крови в высокой концентрации.
Осложнения
Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной испинномозговой анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике, которое тем не менее возможно, повреждение головки плода пункционной иглой и даже инъекция в нее анестетика. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тяжелые осложнения.
^ Случай из практики: непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии
Спортсменка, 26 лет, без сопутствующих заболеваний доставлена в операционную в связи с острым разрывом передней крестообразной связки колена для проведения пластики. Больная заявила, что предпочитает регионарную анестезию и послеоперационную аналгезию, поэтому анестезиолог запланировал длительную эпидуральную анестезию 2 % раствором мепивакаина с адреналином. В положении сидя после обработки места пункции анестетиком была введена игла Туохи размером 18 G, использовалась методика утраты сопротивления. После кратковременного ощущения утраты сопротивления из иглы началось свободное истечение цереброспинальной жидкости.
^ Каков предполагаемый диагноз?
Исходя из вышеизложенного, можно констатировать непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой.
^ Какова распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?
Распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии составляет приблизительно 1-2 %. Риск выше во время обучения врача и снижается по мере приобретения им опыта.
^ Какой должна быть тактика анестезиолога в данной ситуации?
Существует несколько вариантов. Во-первых, можно извлечь иглу, пунктировать эпидуральное пространство в другом межостистом промежутке, установить катетер и продолжать запланированную анестезию. Исследования показывают, что при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки установка эпидурального катетера на другом уровне снижает риск появления постпунк-ционной головной боли на 50 %. Установленный катетер можно использовать не только для обеспечения анестезии, но и для введения изотонического раствора натрия хлорида, что снижает риск постпункционной цефалгии. Эта тактика имеет недостаток (главным образом теоретический) - некоторое количество местного анестетика может проникать в субарахноидальное пространство через дефект в твердой мозговой оболочке. Попадание анестетика в субарахноидальное пространство вызывает блокаду выше ожидаемой, хотя обычно этого не происходит.
Во-вторых, можно трансформировать эпидуральную анестезию в спинномозговую, применяя такие анестетики, как бупивакаин и тетракаин. Следует помнить, что диаметр эпидуральной иглы велик, поэтому после инъекции анестетика иглу с присоединенным шприцем следует некоторое время удерживать в этом же положении во избежание значительной потери анестетика через прокол и снижения эффекта.
^ Что можно предпринять для профилактики постпункционной головной боли?
Значительный дефект твердой мозговой оболочки у молодой женщины сочетан с очень высоким риском постпункционной цефалгии. Ранее было отмечено, что чем больше диаметр пункционного отверстия, тем интенсивнее головные боли. Консервативные мероприятия состоят в назначении 24-часового постельного режима по окончании операции, слабительных средств для профилак-
Тики напряжения мышц живота, в массированной инфузионной терапии с целью увеличения выработки цереброспинальной жидкости и, возможно, использовании бандажа-набрюшника. Существуют различные мнения относительно профилактики головной боли у таких больных. Так, одно из предложений заключается в болюсном, постоянном или комбинированном введении изотонического раствора натрия хлорида через эпидураль-ный катетер в течение 24 ч. Предполагается, что давление введенной жидкости противодействует истечению цереброспинальной жидкости из дефекта твердой мозговой оболочки.
Другое предложение - уже описанная ранее процедура введения аутокрови через эпидураль-ный катетер в ближайшем послеоперационном периоде. Существует вероятность, что воспалительная реакция в месте дефекта будет вялой (поскольку прошло слишком мало времени) и ад-гезия тромбоцитов при введении крови не возникнет. Таким образом, эффективность немедленного эпидурального пломбирования кровью ниже, чем выполненного по истечении 24 ч после пункции.
^ Какова клиническая картина постпункционной цефалгии?
Для постпункционной цефалгии характерны фронтальная локализация в лобной области и постуральный характер. Боль может сопровождаться выраженной тошнотой, рвотой, нарушениями равновесия и, реже, симптомами поражения проводящих путей спинного мозга. Головная боль значительно уменьшается в положении лежа на спине. Симптомы мучительны, редко проходят без лечения. Часто бывает трудно отдифференциро-вать постпункционную цефалгию средней интенсивности от головной боли, вызванной какими-либо иными причинами. По данным акушеров, распространенность головной боли средней интенсивности после спинномозговой анестезии не выше, чем после общей. У рожениц причинами головной боли могут быть жесткий операционный стол, стрессовое действие родов и многие другие факторы. Иногда бывает сложно отдифференци-ровать постпункционную цефалгию от головной боли миофасциального происхождения. Вместе с тем истинную тяжелую постпункционную цефалгию трудно перепутать еще с чем-либо.
^ В чем состоит лечение постпункционной цефалгии?
Консервативное лечение включает постельный режим, инфузию жидкости, назначение смягчающих каловые массы слабительных во избежание напряжения мышц живота при дефекации и, возможно, использование бандажа-набрюшника. Также может быть эффективен кофеин, назначенный внутрь или внутривенно. В отсутствие улучшения в течение 24 ч показана более активная тактика. Методом выбора становится эпидуральное пломбирование кровью, которое выполняется иглой Туохи размером 18 G. В эпидуральное пространство того же межпозвоночного промежутка, где была непреднамеренно пунктирована твердая мозговая оболочка, вводят до 15 мл крови, взятой из вены больного в стерильных условиях. После выполнения процедуры больной должен лежать на спине и получать массированную инфузию жидкости. Эффективность эпидуральной) пломбирования кровью достигает 95 %, при повторной процедуре - более 99 %.
^ Как снизить риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?
Описано много способов выполнения эпидуральной анестезии, большинство из них разработано
Именно для снижения риска перфорации твердой мозговой оболочки. При использовании методики потери сопротивления важно, чтобы поршень совершенно свободно двигался в цилиндре шприца. Важно уметь хорошо различать специфические ощущения от попадания иглы в желтую связку, так как она прилегает непосредственно к эпидураль-ному пространству. Попав в эпидуральное пространство, нельзя продвигать иглу вперед, крутить или смещать любым другим образом, потому что конец иглы находится рядом с твердой мозговой оболочкой и любое неосторожное движение может привести к перфорации. Надо предупредить больного о необходимости воздержаться от глубокого дыхания, кашля, резких движений.
Избранная литература
Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. Neuroblockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Lippincott, 1992.
Greene N. M. Physiology of Spinal Anesthesia, 4th ed. Williams & Wilkins, 1993.
Katz J. Atlas of Regional Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1994.
Техника эпидуральной анестезии
Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.
Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.
Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.
Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога - эпидурита или менингита!).
Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).
Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства
Th 2 - Th 4 Грудная клетка (сердце, легкие)
Th 5 - Th 7 Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа
Th 7 - Th 9 Тощая и подвздошная кишка
Th 8 - Th 10 Слепая и восходящий отдел толстой кишки
Th 10 - Th 12 Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка
Th 10 - L 1 Матка, почки, мочеточники
L 2 - L 4 Предстательная железа, мочевой пузырь
L 2 - L 5 Нижние конечности
Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.
Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.
Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции
С 7 остистый отросток VII шейного позвонка
Th 2 соединение тела и рукоятки грудины
Th 4 сосок молочной железы
Th 7 - 8 линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток
Th 10 пупок
Тh 12 XII пара ребер
L 1 лонное сочленение
L 4 - 5 линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости
После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.
Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.
Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).
Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм
Шейный 1,0 - 1,5
Верхнегрудной 2,5 - 3,0
Нижнегрудной 4,0 - 5,0