Гемодиализ — что это и при каком креатинине его назначают? Лечение хронической почечной недостаточности и прогноз Противопоказания для гемодиализа при хпн

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия»

Кафедра урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии <#"center">Днепропетровск, 2015

Введение

Раздел І. Определение, этиология и патогенез ОПН

Раздел ІІ. Симптоматика и клиническое течение ОПН

Раздел ІІІ. Диагностика и дифференциальная диагностика ОПН

Раздел ІV. Лечение острой почечной недостаточности. Гемодиализ. Показания к гемодиализу

Литература

Введение

Острая почечная недостаточность - опасное состояние, требующее экстренного адекватного лечебного воздействия и при отсутствии квалифицированного вмешательства ведущее к летальному исходу.

Ежегодно около 150 человек из 1 млн нуждаются в экстренной помощи по поводу острой почечной недостаточности. Как правило, две трети из них нуждаются в гемодиализе и гемосорбции в связи с преренальной и ренальной анурией, около трети имеют обструктивную (постренальную) анурию, которая является показанием к оперативному лечению в условиях урологического стационара. Однако даже на фоне лечения летальность при всех формах острой почечной недостаточности достигает 20 % .

Раздел І. Определение, этиология и патогенез ОПН

Острая почечная недостаточность (ОПН ) - внезапно развившееся нарушение функций почек в результате действия целого ряда экзогенных и эндогенных факторов, характеризующееся потенциально обратимым циклическим течением .

Острая почечная недостаточность может быть аренальной, преренальной, ренальной и постренальной.

Аренальная острая почечная недостаточность может быть у новорожденных при аплазии почек и в результате оперативного удаления единственной оставшейся или единственной функционирующей почки. Аплазия почек несовместима с жизнью, хотя известен случай, когда дожившая до 8 лет девочка, не имевшая почек, выделяла мутную жидкость с запахом мочи из области пупка, поступавшую по урахусу из системы печеночных протоков, взявших на себя функцию почек.

Преренальная острая почечная недостаточность возникает вследствие недостаточного поступления крови к почкам. Она может являться результатом нарушения сердечной деятельности, вызвавшей резкое снижение артериального давления, причиной которого может быть шок (геморрагический, болевой, посттрансфузионный, септический,

посттравматический, аллергический и др.). Полное прекращение кровотока в почечных артериях в результате их тромбоза или эмболии, а также тяжелой дегидратации вследствие кровопотери, профузной диареи, неукротимой рвоты или при обезвоживании организма приводит к преренальной острой почечной недостаточности.

Недостаточный приток крови к почкам вызывает их ишемию, что ведет к некрозу эпителия канальцев, а в дальнейшем - к развитию дистрофических изменений в почечной паренхиме. Пусковой фактор гипоксии, ведущей к канальцевым расстройствам, - недостаточность почечного кровотока, уменьшение тубулярного тока жидкости, что приводит к возникновению острой почечной недостаточности. Нарушение доставки воды и натрия к дистальным канальцам увеличивает секрецию ренина, который усиливает ишемию почки. Это усугубляется уменьшением выделения мозговым веществом почки простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, что еще больше ухудшает почечный кровоток.

При спазме сосудов коры почки кровь не поступает к ней, попадая лишь в юкстамедуллярный слой. Стаз в почечных сосудах повышает давление в канальцевой системе, в результате прекращается фильтрация в клубочках. Тяжелая гипоксия дистальных канальцев вызывает некроз эпителия, базальной мембраны и тубулярный некроз. Наблюдающаяся в этом случае анурия - следствие не только некроза тубулярного эпителия, но и нарушения проходимости дистальных канальцев за счет отека, белкового детрита и обильного слущивания некротизированных клеток.

Ренальная острая почечная недостаточность развивается в результате двух основных причин:

) поражения почечной паренхимы иммуноаллергическими процессами, в основе которых лежат как нарушение кровообращения (ишемия, гипоксия), так и разного рода поражения эндотелия клубочков, связанные с осаждением в них иммунных комплексов (гломеруло-нефрит, системные коллагенозы, острый интерстициальный нефрит, системный васкулит и др.);

) прямого воздействия на почечную ткань токсичных веществ. Такой тип ренальной острой почечной недостаточности встречается при отравлении ртутью, фосфором, свинцом, суррогатами алкоголя, ядовитыми грибами, при токсико-аллергическом воздействии сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, барбитуратов или интоксикации, связанной с инфекцией при сепсисе, септическом аборте, восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Нефротоксические вещества действуют на секретирующие их клетки эпителия канальцев, вызывая при этом некротические изменения и отслаивание их от базальной мембраны. В патогенезе ренальной и преренальной анурии ведущим является нарушение кровообращения в почках. Различие между этими видами острой почечной недостаточности заключается в том, что при преренальной форме нарушение кровообращения носит в основном глобальный характер, а при ренальной - чаще местный, почечный.почечная недостаточность гемодиализ ультрафильтрация

Постренальная острая почечная недостаточность в урологической практике встречается наиболее часто. Среди ее причин необходимо выделить обструкцию мочеточника единственной функционирующей почки или обоих мочеточников конкрементами, сгустками крови или сдавливание мочеточников снаружи опухолевым инфильтратом, исходящим из половых органов или толстого кишечника. Одна из причин постренальной острой почечной недостаточности - ятрогенный фактор: перевязка или прошивание мочеточников при выполнении операций в области малого таза. По сравнению с преренальной и ренальной острой почечной недостаточностью постренальная характеризуется более медленным снижением гломерулярной фильтрации, а необратимые изменения в нефронах развиваются лишь спустя 3-4 сут. Восстановление проходимости мочеточников катетеризацией или дренированием почечных лоханок довольно быстро приводит к восстановлению диуреза и купированию анурии. При остром нарушении оттока мочи из почек возникает перерастяжение лоханок, чашек, собирательных канальцев, дистального и проксимального отделов нефрона. Вначале фильтрация не страдает, однако происходит выравнивание давления по обе стороны клубочковой мембраны и развивается анурия.

На фоне анурии происходит задержка электролитов, гипергидратация с повышением концентрации калия, натрия и хлора во внеклеточной среде, при этом в плазме крови быстро возрастает уровень мочевины и креатинина. Уже в первые сутки концентрация креатинина удваивается и ежесуточно повышается на 0,1 ммоль/л.

Анурия при острой почечной недостаточности сопровождается метаболическим ацидозом, снижается содержание бикарбонатов, что ведет к нарушению функции клеточных мембран. В клетках происходит распад тканевых белков, жиров и углеводов, повышается содержание аммиака и средних молекул. При этом высвобождается большое количество клеточного калия, который на фоне ацидоза нарушает сердечный ритм и может вызвать остановку сердца.

Повышение содержания азотистых компонентов в плазме крови нарушает динамическую функцию тромбоцитов, и в первую очередь - их адгезию и агрегацию, снижает коагуляционный потенциал плазмы крови за счет накопления основного антитромбина - гепарина. Острая почечная недостаточность любого генеза при отсутствии адекватного лечения приводит к гипергидратации, нарушению электролитного баланса и тяжелой азотемии, что в комплексе и является причиной летального исхода у этих пациентов .

Раздел ІІ. Симптоматика и клиническое течение ОПН

Клиническая картина и симптоматика острой почечной недостаточности весьма разнообразны и зависят как от степени функциональных нарушений, так и от особенностей исходного патологического процесса, приведшего к почечной недостаточности.

Нередко исходное заболевание долго маскирует тяжелое поражение почек и препятствует раннему выявлению нарушения их функции. В течении острой почечной недостаточности выделяют четыре периода:

) начальный, шоковый;

) олигоанурический;

) восстановления диуреза и полиурии;

) выздоровления.

В начальной стадии доминируют симптомы заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность: травмы, инфекции, отравления в сочетании с явлениями шока и коллапса. На фоне клинической картины основного заболевания выявляются признаки тяжелого поражения почек, среди которых, прежде всего, резкое снижение диуреза до полной анурии.

В олигоанурической стадии моча обычно кровянистая, с массивным осадком, при микроскопии которого обнаруживают эритроциты, густо покрывающие все поле зрения, и множество пигментированных цилиндров. Несмотря на олигурию, плотность мочи низкая. Одновременно с олигоанурией быстро прогрессируют тяжелая интоксикация и уремия. Наиболее тяжелые нарушения, сопровождающие острую почечную недостаточность, - задержка жидкости, гипонат-риемия и гипохлоремия, гипермагниемия, гиперкальциемия, уменьшение щелочного резерва и накопление кислых радикалов (анионов фосфатов, сульфатов, органических кислот, всех продуктов азотистого обмена). Олигоанурическая стадия наиболее опасна, характеризуется наибольшей летальностью, продолжительность ее может составлять до трех недель. Если олигоанурия продолжается, то следует констатировать наличие кортикального некроза. Обычно у больных отмечаются заторможенность, беспокойство, возможны периферические отеки. При нарастании азотемии появляются тошнота, рвота, снижение артериального давления. Вследствие накопления интерстициальной жидкости отмечается одышка, обусловленная отеком легкого. Появляются загрудинные боли, развивается сердечно-сосудистая недостаточность, повышается центральное венозное давление, при гиперкалиемии отмечается брадикардия.

Вследствие нарушенного выведения гепарина и тромбоцитопатии возникают геморрагические осложнения, проявляющиеся подкожными гематомами, желудочными и маточными кровотечениями. Причина последних заключается не только в нарушении гемокоагуляции, так как при острой почечной недостаточности вследствие уремической интоксикации развиваются острые язвы слизистых оболочек желудка и кишечника. Анемия - постоянный спутник этого заболевания.

Одним из признаков, предшествующих анурии, служат тупые боли в поясничной области, связанные с гипоксией почек и их отеком, сопровождающимся растяжением почечной капсулы.

Боли становятся менее выраженными после растяжения капсулы и возникновения отека паранефральной клетчатки.

Третья стадия острой почечной недостаточности протекает в два периода и продолжается иногда до двух недель. Началом «диуретического» периода болезни следует считать возрастание суточного количества мочи до 400-600 мл. Хотя увеличение диуреза и является благоприятным признаком, однако данный период лишь условно можно рассматривать как восстановительный. Увеличение диуреза вначале сопровождается не снижением, а повышением азотемии, отчетливой гиперкалиемией, и около 25 % больных погибают именно в этот период начинающегося выздоровления. Причина - недостаточное увеличение диуреза, отделение мочи низкой плотности с малым содержанием растворенных веществ. Поэтому ранее возникшее нарушение содержания и распределения электролитов во вне- и внутриклеточном секторах сохраняется, а иногда даже усиливается в начале диуретического периода. В олигоанурическом и в начале диуретического периода отмечаются наиболее резкие сдвиги водного обмена, которые заключаются в избыточном накоплении жидкости во внеили внутриклеточном секторе или их обезвоживании. При гипергидратации внеклеточного сектора масса тела больного увеличивается, появляются отеки, гипертензия, гипопротеинемия, снижается показатель гематокрита. Внеклеточная дегидратация наступает после некомпенсированной потери натрия и характеризуется гипотензией, астенией, снижением массы тела, гиперпротеинемией и высоким показателем гематокрита. Клеточная дегидратация присоединяется к ранее возникшему внеклеточному обезвоживанию и протекает с обострением всех его симптомов. При этом развиваются нарушения психики, дыхательная аритмия, коллапс. Клинически этот вид интоксикации протекает с резкой слабостью, тошнотой, рвотой, отвращением к воде, судорожными припадками, затемнением сознания и коматозным состоянием. Быстрое увеличение мочеотделения и потеря электролитов в диуретической фазе острой почечной недостаточности способствуют возникновению и углублению указанных нарушений водно-солевого обмена. Однако по мере восстановления функции почек и их способности не только выводить, но и регулировать содержание воды и электролитов опасность обезвоживания, гипонатриемии, гипокалиемии быстро идет на убыль.

Период восстановления функции почек после перенесенной острой почечной недостаточности (стадия выздоровления) длится более полугода, его продолжительность зависит от тяжести клинических проявлений и их осложнений. Критерием восстановления функции почек следует считать их нормальную концентрационную способность и адекватность диуреза .

Раздел ІІІ. Диагностика и дифференциальная диагностика ОПН

В выявлении ОПН существенную роль играет анамнез, так как в большинстве случаев он позволяет установить причину ее развития.

Полное отсутствие мочи - анурию - следует дифференцировать с острой задержкой мочеиспускания. Последняя отличается от ОПН тем, что моча в мочевом пузыре имеется, более того, он переполнен, отчего больные ведут себя крайне беспокойно: мечутся в бесплодных попытках помочиться. Окончательно различить эти два состояния позволяют пальпация и перкуссия над лоном, УЗИ и катетеризация мочевого пузыря. Отсутствие мочи в мочевом пузыре свидетельствует об анурии, и наоборот. Олигоанурия с нарастающим повышением уровня азотистых шлаков и калия плазмы крови являются основными признаками ОПН. Тщательное измерение диуреза позволяет своевременно диагностировать нарушение деятельности почек более чем у 90 % больных, однако следует помнить, что олигурию нередко выявляют лишь через 24-48 ч после развития ОПН. Поэтому полностью оправдано ежедневное определение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины и электролитов. Обследование проводят в экстренном порядке, и оно, прежде всего, должно быть направлено на дифференциальную диагностику постренальной обструктивной ОПН (анурии) с первыми тремя ее видами. С этой целью проводят сонографию и, если имеется расширение чашечно-лоханочной системы почек, констатируют постре-нальную форму ОПН. Если дилатация отсутствует, то целесообразно провести цистоскопию и катетеризацию мочеточников, а при необходимости - ретроградную уретеропиелографию. Хорошая проходимость мочеточников до лоханки и отсутствие поступления мочи по катетерам или помимо них из устьев позволяют окончательно исключить постренальный вид ОПН. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника (или мочеточников) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии .

Раздел ІV. Лечение острой почечной недостаточности. Гемодиализ. Показания к гемодиализу

Профилактика преренальной острой почечной недостаточности включает восстановление ОЦК, адекватную аналгезию (при шоке, травмах), коррекцию кислотно-основного и водно-электролитного баланса, увеличение сократительной способности миокарда.

Лечебные мероприятия при преренальной острой почечной недостаточности зависят от изменения гемодинамических показателей. В случае низкого ЦВД и гипотензии необходимо корригировать гиповолемию путем инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами, препаратами крови, причем на фоне лечения восстановление почечной функции (снижение уровня мочевины и кре-атинина плазмы, достаточный темп диуреза) происходит через 24-36 часов после коррекции гемодинамических показателей. При гипотензии с повышенным ЦВД терапия должна быть направлена на лечение сердечной недостаточности: инотропная поддержка (допамин 5-15 мкг/кг/мин., добутрекс 3-15 мкг/кг/мин.), снижение постнагрузки (нитроглицерин 5-10 мкг/кг/мин.).

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24-36 часов указывает на развитие ренальной формы острой почечной недостаточности. На ранней стадии развития ренальной острой почечной недостаточности при отсутствии анурии и гиперкатаболизма проводится консервативная терапия, начинать которую целесообразно с проведения маннитоловой пробы. 100 мл 25% раствора маннитола вводится внутривенно капельно. Положительным результат пробы считается в случае, если через 1-12,5 часов диурез составит около 50 мл/ч. При отсутствии эффекта раствора маннитола вводят повторно и наблюдают за темпом диуреза в течение двух часов. Если после второй дозы маннитола диурез не увеличивается (проба отрицательная), то это является основанием для выполнения гемодиализа.

Другим методом консервативной терапии является лечение большими дозами фуросемида, который особенно эффективен при токсической ОПН. На фоне допамина (1-3 мкг/кг/мин) и спазмолитиков (но-нша, эуфиллин) внутривенно капельно в течение 15-20 минут вводится 600-1000 мг фуросемида в 100 мл 5% раствора глюкозы. Суточная доза фуросемида составляет 2500-3000 мг. Объем инфузионной терапии при олигурии резко ограничен и рассчитывается по формуле:

Объем инфузионной терапии = 500 + диурез за предыдущие сутки + объем перспирации + видимые потери

Объем перспирации составляет 400-500 мл в сутки. Видимые потери - объем потерь по дренажам, со рвотой и со стулом. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать величину ЦВД и наличие сердечной недостаточности. При анурии показана инфузия гипертонических (20%, 20%, 40%) растворов глюкозы с инсулином без электролитов (калия, хлора). Растворы глюкозы обеспечивают организм энергией и предотвращают катаболизм белков и жиров. Уменьшению катаболизма белков и жиров способствует применение анаболических гормонов (ретаболил) и витаминов (до 2-26,5 г аскорбиновой кислоты). Промывание желудка и кишечника (желудочно-дуоденально-интестинальный лаваж). Промывание желудка и кишечника позволяет значительно снизить содержание мочевины, мало влияя на уровень креатинина.

Зонд вводится через нос в желудок, а затем (под рентгенологическим контролем) в двенадцатиперстную кишку. Лаваж начинают при нахождении кончика зонда ниже 40 см от пилоруса. В течение 6 часов через зонд вводится около 6000 мл 2% раствора бикарбоната натрия (1000 мл/ч). После введения первых 500 мл раствора в зонд вводят 50 мл 25% раствора сульфата магния, а после введения 1000 мл - выполняют очистительную клизму. После клизмы начинается обильное отхождение жидких каловых масс со зловонным запахом.

Противопоказаниями к промыванию желудка и кишечника являются желудочно-кишечные кровотечения и острая кишечная непроходимость. При острой почечной недостаточности, не поддающейся консервативному лечению, показано применение методов эфферентной терапии.

Гемодиализ . Метод основан на избирательной диффузии и ультрафильтрации через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой - диализным раствором, близким по составу плазме крови. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану осуществляется переход низко- и среднемолекулярных токсинов из крови в диализат, снижая степень интоксикации. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества: белки, форменные элементы крови, поэтому содержание в крови этих составных частей не меняется.

Показания к экстренному гемодиализу:

Уровень мочевины в крови 55 ммолъ/л или прирост мочевины более 5 ммоль/сутки.

Гиперкатиемия (уровень калия плазмы 6,5 ммолъ/л и более).

SB - 8-10 ммоль/л, BE - более 16 ммоль/л.

Отношение уровней мочевины мочи и мочевины плазмы - 2,0-3,5.

Гипонатриурия (менее 30-35 ммоль/л).

Некатаболическая ОПН при отсутствии тяжелой гипергидратации.

Детоксикационный эффект гемодиализа определяется объемной скоростью кровотока через диализатор. При гипокинетическом типе кровообращения скорость составляет 50-70 мл в минуту, при эукинетическом типе - 130-3000 мл в минуту. За 5-6-часовой сеанс гемодиализа из организма больного можно вывести 70-150 г мочевины .

Выводы

Острая почечная недостаточность - патологическое состояние, проявляющееся стремительным нарушением функции почек, возникающее в результате расстройства почечного кровотока, повреждения клубочковой мембраны нефрона или внезапной обструкции мочеточников. При острой почечной недостаточности прогноз зависит от причин, вызвавших это тяжелое состояние, своевременности и качества лечебных мероприятий. Острая почечная недостаточность - терминальное состояние, и несвоевременное оказание помощи приводит к неблагоприятному прогнозу. Проведенное лечение и восстановление почечной функции позволяют более чем половине больных восстановить трудоспособность в сроки от 6 мес до 2 лет .

После восстановления диуреза нормализация функций почек отмечается у 45-60 % больных. У трети больных, особенно при ренальных формах ОПН, возникает необходимость в постоянном диализе. Самыми частыми осложнениями ОПН являются развитие хронического пиелонефрита и переход ее в хроническую почечную недостаточность .

Литература

1.Урология: учебник / [С. Х. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук] ; под ред. С. Х. Аль-Шукри и В. Н. Ткачука. - 2011. - 480 с. : ил.

2.Урология: учебник / Б. К. Комяков. - 2012. - 464 с.: ил.

Http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/623.html.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Количество людей с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в лечении гемодиализом, широко варьирует. В идеальном случае гемодиализ показан всем лицам, которые не способны продолжать профессиональную деятельность, вне зависимости от биохимических показателей, характеризующих почечную недостаточность (Hampers, Schupak, 1967). По мнению В. М. Ермоленко (1972), подобная ситуация, как правило, совпадает С падением клиренса эндогенного креатинина ниже 5 мл/мин, повышением креатинина сыворотки до 12-15 мг%, снижением суточного диуреза до 800 мл. Поскольку больные довольно часто находятся на низкобелковой диете, на содержание мочевины в сыворотке крови ориентироваться не следует.

Blagg, Scribner (1973) полагают, что гемодиализ следует начинать при клиренсе эндогенного креатинина ниже 10 мл/мин и уровне креатинина сыворотки выше 6 мг%. При такой постановке вопроса основной задачей хронического гемодиализа будет являться достижение почти полюй реабилитации больных.

Исходя из принципиальных задач гемодиализа и показаний к началу применения данного вида терапии, число больных с ХПН, ежегодно нуждающихся в диализах, колеблется от 35 до 75 на 1 млн. жителей (В. М. Ермоленко, 1972). С учетом продления жизни диализным больным эта цифра в ближайшие 10-15 лет возрастет до 150-200.

Чтобы обеспечить успешное лечение больных с острой и хронической почечной недостаточностью экстракорпоральным гемодиализом с учетом современного уровня трансплантологии, диализный центр должен производить в расчете на 1 млн. жителей 6000 диализов в год (Alwall, 1969). Ни в одной стране пока еще таких условий не создано.

Наиболее перспективным для гемодиализа считается возраст больных от 15 до 50 лет. Описаны случаи успешного ведения гемодиализов у лиц старшей возрастной группы (Е. М. Тареев, 1972). Зависимость показаний к терапии ХПН гемодиализом от возраста больных наглядно иллюстрируется в таблице 115, позаимствованной из работы Scribner (1970).

Таблица 115. Перспективность лечения хроническим гемодиализом лиц различных возрастных групп

Согласно данным таблицы хронический гемодиализ наиболее перспективен у больных в возрасте старше 50 лет. При этом необходимо учесть, что пересадка трупной почки у лиц этой возрастной группы в гораздо большем проценте случаев заканчивается неудачей. Но с возрастом симптомы уремии быстро прогрессируют и пожилые люди плохо приспосабливаются к диализу (Barber и др., 1975).

В силу бесперспективности, гемодиализ не показан и экономически не выгоден больным, находящимся в терминальной стадии ХПН с тяжелыми необратимыми поражениями многих систем и органов. Однако само по себе существование подобной категории больных в первую очередь связано с отсутствием надлежащего диспансерного наблюдения и несвоевременным началом гемодиализа. Бесперспективны с точки зрения реабилитации все больные, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями в их терминальной стадии. В то же время гемодиализ с успехом проводится больным, у которых признаки сердечной недостаточности могут быть устранены перикардиотомией или протезированием клапанного аппарата сердца (Е. М. Тареев, 1972). Имеются литературные данные терапии с помощью гемодиализов больных, страдающих миеломатозом (Leach и др., 1972), синдромом Гудпасчера (Berkess и др., 1972), сахарным диабетом (White и др., 1973). Проведение гемодиализа у подобного контингента лиц вполне оправдано, так как дает возможность более успешно лечить основное заболевание.

В литературе можно найти довольно большой перечень заболеваний, при которых хронический гемодиализ противопоказан (Н. Т. Терехов, 1974). Так, гемодиализ не проводят при сердечной и бронхиальной астме, пневмониях, тяжелой анемии, язвенной болезни, туберкулезе и т. д. Само собой разумеется, что в этих случаях речь идет не о медицинских показаниях и противопоказаниях к внепочечному очищению, а о перспективности гемодиализа, экономической выгодности его проведения, которые в настоящее время часто зависят от технической оснащенности диализного центра и организации его работы. В таких случаях Hempers, Schupak рекомендуют руководствоваться не общими соображениями, а рассматривать конкретно каждую кандидатуру больного с учетом той пользы, которую принесет этот вид терапии. Так тяжелая гипертензия, осложненная сердечной недостаточностью, совсем недавно рассматривалась как противопоказание к гемодиализу, но своевременное начало гемодиализов с последующей билатеральной нефрэктомией позволяет добиться успеха у 95% больных (Erben, 1972).

Одним из основных противопоказаний для хронического гемодиализа являются низкий интеллект больного, психологическая неадекватность, неспособность достаточно точно исполнять предписания медицинского персонала по соблюдению диетарного режима и медикаментозного регламента (см. главу XXV). Результаты лечения больных, мало заинтересованных в своей реабилитации, как правило, остаются неудовлетворительными (В. М. Ермоленко, 1972). Однако необходимо отметить, что нарушения режима, предписанного врачом, снижение уровня выполняемых ранее функциональных нагрузок, признаки эмоциональной лабильности, и чувство страха довольно часто встречаются у больных, находящихся в адаптационном периоде хронического гемодиализа (De Nour u. Czaczkes, 1969).

Следовательно, и последнее, казалось бы вполне резонное противопоказание, в большей мере зависит не от больного, а от окружающих обстоятельств.

Таким образом, задача отбора больных, которым показано лечение хроническим гемодиализом, как правило, является самой трудной в медицинском, в моральном и в социально-экономическом аспектах. Решать ее лучше всего коллегиально с привлечением широкого круга специалистов. Подводя итоги достижениям в области лечения больных хроническим гемодиализом, можно с уверенностью сказать, что с усовершенствованием аппаратуры показания к этому виду терапии будут расширяться.

При рассматриваемой патологии почки постепенно утрачивают свои функции, что негативно сказывается на состоянии всего организма. Лечебная тактика предусматривает комплексный подход и регулярный контроль над состоянием больного.

При более запущенных состояниях применяют активное лечение – гемодиализ и пересадка почки.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности – медикаменты, препараты, другие методы

Тактика лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии будет напрямую зависеть от ее стадии, а также наличия/отсутствия сопутствующих недугов.

Зачастую хроническая почечная недостаточность (ХПН) на начальных стадиях никак себя не проявляет, в силу чего какое-либо лечение отсутствует.

В случае диагностирования болезни на II стадии развития , проводят определенные хирургические манипуляции для обеспечения регулярного оттока мочи.

Если же на указанном этапе квалифицированная медицинская помощь не была получена, работоспособность анатомических структур почек ухудшается — наступает интермиттирующая стадия .

Проводить какие-либо инвазивные процедуры на данном этапе запрещено, пока нормальное функционирование почек не будет налажено. Для подобных целей прибегают к паллиативному лечению и дезинтоксикационной терапии.

Терминальная стадия — завершающая — требует комплексного подхода в лечении. При ней доктору следует действовать максимально быстро и осторожно, в противном случае — смерть пациента станет неизбежной.

В целом же, лечение ХПН предусматривает следующие мероприятия:

1. Устранение основной патологии, что стала причиной появления рассматриваемого недуга

К примеру, если ХПН было спровоцировано пиелонефритом хронической природы, доктор должен назначить терапию, нацеленную на купирование воспалительных явлений.

Если подобное лечение будет проведено на начальной стадии развития ХПН, удастся значительно уменьшить выраженность симптомокомлекса данной болезни.

2. Организация слаженного режима работы и отдыха

Пациенту с указанным диагнозом следует минимизировать активные физические нагрузки, и максимально оградиться от стрессовых ситуаций. Положительно скажется организация более продолжительного отпуска.

Немаловажным фактором является помощь близких: они должны проявлять заботу и оказывать поддержку по отношению к больному.

3. Коррекция рациона питания

Ежедневное меню должно предусматривать следующие аспекты:

• Уменьшение количества продуктов, содержащих белки. Это позволит сократить уровень азотистых продуктов обмена, что на фоне патологических состояний имеют тенденцию накапливаться в организме и вызывать дисфункцию органов. При составлении меню нужно пользоваться таблицами, в которых прописана точная дозировка белка в конкретном продукте. Рекомендованную суточную дозу белка ни в коем случае нельзя превышать: начальная стадия — 60 гр./сутки, конечная — 20 гр./сутки. Здесь должен действовать принцип: чем выше стадия заболевания, тем меньше белка должен получать больной. Кроме того, предпочтение нужно отдавать белкам растительного происхождения, — в таких продуктах уровень фосфора ниже. При нахождении в стационаре пациентам назначают диету 7а по Певзнеру; если же больной находится на гемодиализе при диагностировании терминальной стадии, диета сменяется на 7г.
• Достаточная калорийность ежедневного рациона с целью поддержания энергетических потребностей. Популярностью пользуются картофельно-яичная и картофельная диеты. Однако следует учитывать тот факт, что в картофеле, бананах, орехах, винограде, помидорах содержится большое количество калия, что на фоне ХПН может спровоцировать погрешности в сердечном ритме. Для снижения уровня калия картофель перед приготовлением очищают от кожуры, нарезают на кусочки, и замачивают в большом количестве воды на несколько часов. После этого воду сливают — и тушат картофель. Полезным будет разнообразить рацион медом, сладкими фруктами, растительным маслом.
• Обеспечение организма нужными витаминами и минералами . Лучше посоветоваться с доктором насчет подбора подходящего витаминно-минерального комплекса.
• Контроль над уровнем фосфатов, поступающих с пищей . Данный элемент в большом количестве содержится в какао, орехах, бобовых, рыбе, мясе, молочных продуктах, пиве, а также хлебобулочных изделиях из цельного зерна.
• Ограничение соленной еды. Натрий хлорид способствует задержанию жидкости в организме, в результате чего человек постоянно хочет пить. Источником натрия хлорида служат поваренная соль, сыр, ветчина, хлеб, полуфабрикаты и пр.
• Контроль за поступлением воды. При нормальном диурезе, в условиях адекватного функционирования сердца, и при креатинине в крови 0,35-1,3 ммоль/л — особых ограничений в этом плане не устанавливают. Даже наоборот: для качественного выведения шлаков из почечных канальцев, пациент должен выпивать жидкость в течение дня в таком количестве, чтобы суточный диурез составлял 2-2,5 л. Если же больной жалуется на отечность лодыжек, либо суточная доза выделяемом мочи значительно сокращается, жидкость употребляют в значительно меньших количествах.

4. Восстановление водного баланса

Обезвоживание может стать причиной обильной рвоты, диареи, а также компенсаторной полиурии.

При клеточном обезвоживании пациент постоянно хочет пить и спать, чувствует себя усталым, у него сильно пересыхает язык и может повышаться температура тела. При подобном состоянии ежедневно в вену вводят 3-5 мл. 5-процентного раствора глюкозы. Внеклеточная дегидратация проявляется усиленной жаждой, бессилием, снижением артериального давления, сбоями в сердечном ритме. В качестве лечебных мероприятий в этом случае применяют изотонический раствор натрия хлорида.

5. Подержание в норме электролитного баланса

Коррекция происходит посредством диеты: недостаток калия восполняется путем включения в рацион кураги, шоколада, бананов, печенного картофеля, фиников и пр.

При отсутствии отечного синдрома, нормальных показателях артериального давления, больной должен получать 10-15 гр. натрия хлорида в сутки.

Недостаток калия в организме может также возмещаться посредством приема внутрь 10-процентного раствора калия хлорида.

При гиперкалиевых состояниях, которые грозят развитием осложнений со стороны сердца, назначают внутривенное введение глюкозы с инсулином, а также раствора кальция глюконата (10-процентного) либо натрия гидрокарбоната (5-процентного).

6. Профилактика развития азотемии

С целью выведения токсических веществ из организма, прибегают к следующим методикам:

• Назначают сорбенты (энтеродез карболен, активированный уголь и т.п.), способствующие выведению азотистых соединений вместе с калом.
• Осуществляют кишечный диализ . Основным атрибутом подобной процедуры служит двухканальный зонд, посредством которого в тонкий кишечник вливают около 10 л гипертонического раствора. Азотистые шлаки выводят также посредством использования ксилита и сорбита, гиперосмолярного раствора Янга.
• Промывают желудок посредством введения в него дважды в день по 1 литру раствора натрия гидрокарбоната (2-процентного). Через определенное количество времени введенный препарат отсасывают. Подобную манипуляцию производят в утреннее и вечернее время.
• Приписывают лекарственные препараты , которые благоприятствуют выделению мочевины и положительно влияют на почечный кровоток: Хофитол, Леспенефрил.
• Назначают анаболические стероиды , форсирующие выработку белка. Зачастую в качестве анаболика используют Ретаболил, который вводят внутримышечно. Подобные медикаменты препятствуют активному продуцированию мочевины.

7. Лечение ацидоза

Зачастую данное патологическое состояние никак себя не проявляет, однако отсутствие лечебных мероприятий может привести к ряду осложнений.

При незапущенных стадиях ХПН могут назначать натрия лактат, натрия цитрат. В более тяжелых случаях прибегают к введению натрия гидрокарбоната с раствором кальция глюконата. Указанное сочетание дает возможность предупредить появление судорог.

Данные препараты противопоказаны к применению при серьезных нарушениях в работе сердца и/или печени, а также при стойком повышении артериального давления.

8. Оптимизация уровня артериального давления

Злокачественная артериальная гипертензия – нечастое явление при хронической почечной недостаточности, однако ее наличие значительно усугубляет общее состояние, и нередко приводит к плачевному исходу.

При развитии указанного патологического состояния, в первую очередь, минимизируют количество потребляемой поваренной соли до 2 г в сутки. При восстановлении нормальных показателей АД указанную дозу следует постепенно увеличивать.

Кроме того, нефролог назначает следующие лекарственные препараты:

• Мочегонные средства – Фуросемид, Урегит.
• Медикаменты, способствующие снижению продуцирования ренина – Анаприлин, Обзидан. Указанные b-адреноблокаторы могут вызвать определенные побочные явления, поэтому с дозировкой следует быть осторожными.
• Препараты, под действием которых кровеносные сосуды увеличиваются в диаметре, что положительно влияет на кровообращение и приводит к снижению АД: Капотен, Празозин, Каптоприл.

Показания к диализному лечению хронической почечной недостаточности, выполнение

Подобную методику лечения именуют также «искусственной почкой» .

До изобретения гемодиализа диагностирование у пациентов рассматриваемой патологии звучало, как приговор.

В нашей дни, благодаря внепочечному очищению крови, больному с ХПН можно продлить жизнь на 15 лет.

Однако следует учитывать тот факт, что диализная терапия не способна полностью заменить работу почек: посредством нее из организма выводятся излишки жидкости и отходы жизнедеятельности. Остальные функции — продуцирование эритроцитов, поддержание прочности костной ткани — восполняются при помощи медикаментов.

Показанием для проведения лечебного диализа является терминальная стадия хронической почечной недостаточности, когда консервативные методы лечения являются нерезультативными.

Однако существуют определенные состояния, при которых гидролизная терапия может назначаться раньше:

1. Люди преклонного возраста, а также дети.
2. Сильное истощение организма.
3. Выраженное обезвоживание.
4. Инфицирование, что носит хронический характер.
5. Гиперкалиемия.
6. Стойкое повышение артериального давления.
7. Уремическая полиневропатия.
8. Ишемическое заболевание сердца.
9. Тяжелое течение сахарного диабета.

Принцип диализа заключается в следующем:

• В специальный аппарат поступает венозная кровь. Здесь расположена мембрана, на другой стороне которой помещен раствор. Если рассматриваемую процедуру проводят на постоянной основе, создают фистулу, куда в дальнейшем внедряют диализную иглу. При разовых манипуляциях применяют катетер.
• Продукты жизнедеятельности, а также лишняя жидкость переходят в указанный раствор. Это способствует очищению крови и восстановлению водно-солевого баланса.
• Чистая кровь поступает в организм к пациенту.

Стандартный гемодиализ проводят 3 раза в неделю .

Продолжительность 1 манипуляции, в среднем, составляет 5 часов .

При перитонеальном диализе раствор через катетер поступает в брюшину — и после очищения выводится назад.

Если указанная манипуляция осуществляется в домашних условиях на постоянной основе, больной самостоятельно заменяет использованный раствор. На подобное мероприятие уходит около 15 минут.

К перитониальному диализу прибегают при наличии серьезных сопутствующих недугов, а также в случае непереносимости гепарина.

Возможные осложнения диализного лечения ХПН, методы их профилактики и прогноз

Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, в первую очередь подвержены частому инфицированию . Это объясняется развитием вторичного иммунодефицита, а также особенностью проведения рассматриваемой процедуры.

Согласно статистическим данным, каждый второй пациент, находящийся на диализе, заражен вирусом (гепатит, туберкулез, пневмония, инфекционный эндокардит) либо золотистым стафилококком. В 15% случаев указанные осложнения приводят к летальному исходу.

Кроме того, общая картина может дополняться инфекционным поражением мочевыводящих путей, что при слабых защитных реакциях организма способно вызвать гнойные обострения.

У больных на перитонеальном диализе, что осуществляется на постоянной основе, типичным осложнением является воспаление брюшной полости.

Для эффективной борьбы с проявлениями термальной стадии ХПН, диализную терапию обязательно следует проводить в комплексе с медикаментозной терапией.

Очень важный момент – оптимизация диализной дозы: недостаток диализного времени, как и его перебор, могут стать причиной появления серьезных нарушений.

Лечение обострений диализа должно проводится с учетом способа его выведения (почки/печень).

Помимо всего прочего, нужно учитывать тот факт, что часть лекарственных препаратов будет выводиться через мембрану.

Хирургическое лечение хронической почечной недостаточности, при ХПН

Гемодиализная терапия является эффективным средством продления жизни у больных с рассматриваемой патологией почек.

Однако она имеет ряд недостатков, среди которых – зависимость от диализного центра. Пропуск хотя бы одной процедуры может стать причиной смерти больного. В связи с этим, популярность трансплантации почки при ХПН возрастает с каждым годом: это позволяет существенно облегчить и продлить жизнь пациенту.

Показанием для проведения указанного хирургического вмешательства является неспособность обоих почек, либо единственной почки, выполнять работу по очищению крови от токсинов.

Поводом для отказа в проведении данной операции являются следующие состояния:

1. Онкозаболевания.
2. Туберкулез в активной стадии развития.
3. Серьезные погрешности в работе сердечно-сосудистой системы.
4. Расстройства психики.
5. Болезнь легких, что имеет хроническую природу, и которая сопровождается дыхательной дисфункцией.
6. СПИД.
7. Вирусные гепатиты.

Нецелесообразно также проводить трансплантацию почек пациентам с любыми болезнями, при которых прогноз жизни ограничивается 2 годами.

Почка может пересаживаться от живого донора — или умершего человека. Первая опция является более распространенной в мире. В подобной ситуации, у донора есть время на проведение всестороннего обследования, а у пациента есть возможность избежать диализной терапии, что чревата рядом негативных последствий.

Кроме того, в ожидании пересадки почки от умершего человека, больного заносят в лист ожидания. Ждать своей очереди он может не один год, а саму процедуру проводят внепланово.

На период ожидания назначают гемодиализ и проводят лечение хронических недугов (если таковые имеются).

Рассматриваемая операция требует применения общей анестезии, и ее могут проводить 2 методами:

• Ортотопическая пересадка . Больную почку удаляют, и в идентичное место помещают почку донора. Сосуды пересаженного органа сшивают с сосудами родной почки. Подобную методику практикуют редко, в силу ряда недостатков.
• Гетеротопическая трансплатация . Центром манипуляций служит подвздошная зона малого таза. Кровеносные сосуды реципиента сшивают с сосудами, что расположены в подвздошной зоне. Подобная манипуляция в техническом плане более легкая.

Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода является отторжение донорского органа. Указанное явление сопровождается выраженной болью в области поясницы, сильным повышением температуры тела, задержкой/отсутствием мочи и пр.

Все дело в том, что донорский орган воспринимается, как чужеродное тело, и организм начинает активно вырабатывать антитела.

Поэтому очень важен прием иммунодепрессантов после проведения рассматриваемой операции.

Помимо всего прочего, качество приживаемости трансплантата во многом зависит от выбранного донора и его иммунологической совместимости с реципиентом. Самый удачный вариант – однояйцевый близнец. Второе место занимают родные братья/сестры, далее – родители и остальные родственники.

Шансов приживаемости трупного органа меньше, нежели почки, взятой у живого неродственного донора.

Немаловажное значение имеет возраст донора и реципиента, качество подготовки к проведению хирургического вмешательства, а также репутации центра по пересадки органов.

Видео: Трансплантация почки

Можно ли применять народные методы лечения хронической почечной недостаточности, что говорят врачи?

Методы народной медицины могут применяться для лечения рассматриваемого недуга, только если он находится на стадии ремиссии, а симптомы обострения отсутствуют.

Однако даже в этом случае — подобное лечение должно быть согласовано с доктором , и оно не может заменить консервативную терапию.

• Хорошим средством при хронической почечной недостаточности является ежедневное употребление свежевыжатого гранатового сока . В нем содержится калий, способствующий поддержанию водно-солевого баланса, а также пектины, стимулирующие выведение шлаков из организма.
• Много полезных витаминов и микроэлементов содержится также в морской капусте . Употребление данного продукта каждый день по 100 гр. благотворно скажется на работе почек. Но перед включением ламинарии в рацион питания следует предварительно проконсультироваться с доктором.

Диализ почек – процедура, направленная на очистку крови от скопления токсинов, мочевины и других азотистых соединений, повышающихся в сыворотке при заболеваниях почек.

Оборудование для очистки кровеносного русла от токсических веществ называется «искусственная почка». Применение гемодиализа позволяет спасти жизнь человеку и предотвратить поражение внутренних органов.

Диализ почек назначается для очистки сыворотки от повышенных скоплений следующих веществ:

• Ядов (бледной поганки, стронция, мышьяка);
• Мочевины (продукт разрушения протеина);
• Спирта (этиловый и метиловый);
• Электролитов (кальция, калия и натрия);
• Креатинина (продукт энергетического обмена в мышцах);
• Избытка воды.

Оценка вероятной необходимости проведения гемодиализа

Показания к проведению диализа:

• Хроническая почечная недостаточность – для очистки от токсинов и заместительной почечной терапии;
• Острая недостаточность почек – для выведения продуктов жизнедеятельности и избытка жидкости;
• Отравления ядами – нейтрализация токсинов, профилактика недостаточности;
• Лекарственная интоксикация – выведение избытка химических веществ;
• Злоупотребление алкоголем — очистка от муравьиной кислоты и метаболитов спирта;
• Гипергидратация – удаление излишков воды;
• Нарушение электролитного обмена, перитонит – устранение повышенных концентраций электролитов;
• Отравление наркотиками – ликвидация опия из сыворотки.

Не каждому человеку с вышеописанными видами патологии рекомендуется гемодиализ.

Использование «искусственной почки» рационально при следующих показателях крови:

1. Очищающая способность почек не более 200 мл;
2. Объем суточной мочи меньше 0,5 литра;
3. Концентрация мочевины плазмы – больше 35 ммоль/л;
4. Содержание креатинина – более 1 ммоль/л;
5. Калий крови – более 6 ммоль/л;
6. Стандартный бикарбонат – ниже 20 ммоль/л;
7. Постепенное нарастание отека легких, сердца, мозга с невозможностью устранения лекарствами.

Читайте еще о . Все о возможных осложнениях и о правильном питании диализных больных.

Вы знали, что острая и хроническая почечная недостаточность могут быть прямыми показаниями к проведению диализа? описаны возможности консервативных и народных методов лечения.

А в этом блоке вы узнаете о том, какие опасности таит в себе опущение почки. О том, как избежать осложнений, читайте на нашем сайте.

Виды и типы диализа почек

Существует 2 вида диализа почек:

Гемодиализ – процедура очистки кровеносного русла с применением специального диализатора, очищающего кровь от токсинов и шлаков. Для подключения прибора к кровеносному руслу формируется веновенозная или артериовенозная фистула. Для ее создания хирург сшивает вену и артерию в нижней части правого предплечья. Через данный анастомоз происходит забор крови. Затем она пропускается через систему трубочек, магистралей и фильтров. После очищения жидкость возвращается в кровь.

Большинство современных гемодиализных центров оснащено следующим оборудованием:

• «Fresenius 4008S»;
• «Dialog+»;
• «Fresenius 4008B».

Такая аппаратура имеет режим гемофильтрации в режиме «online». Применение данного оборудования позволяет тщательно контролировать показатели крови и проводить ультрафильтрацию.

Перитонеальный диализ предполагает внутреннюю очистку крови. Диализатором при использовании этого метода является перитонеальная мембрана.

Суть метода заключается во введении в брюшную полость жидкости, в которую из организма поступают токсины. При прохождении через естественную мембрану она очищается от токсических веществ. Контроль уровня жидкости внутри живота осуществляется по системе катетеров, устанавливаемых хирургическим путем под обезболиванием. По данным магистралям осуществляется слив профильтрованной жидкости.

В зависимости от функций аппарата выделяют следующие типы гемодиализа:

• Традиционный;
• Высокоэффективный;
• Высокопоточный (с применением высокопроницаемых мембран).

Традиционная «искусственная почка» оснащена целлюлозными мембранами с площадью 0,8-1,5 квадратных метров. Такая матрица обеспечивает фильтрацию даже мелких молекул, но при небольшой скорости крови, поэтому длительность манипуляции – не меньше 4 часов.

Работа аппарата “Искусственная почка”

Высокоэффективный диализ осуществляется на аппарате, содержащем диализаторы с поверхностью 1,5-2 квадратные метра. В таких конструкциях кровь в прямом направлении движется со скоростью 300-500 мл в минуту. Обратный ток несколько быстрее (600-800 мл/мин). Применение подобного оборудования позволяет сократить время фильтрации до 3 часов, но степень очистки меньше, чем при выполнении классического аналога.

Высокопоточный диализ почек проводится на аппаратах, содержащих мембраны с крупными молекулами. Через такие системы кровь движется с большой скоростью, но она не очищается даже от средних молекул. Подобное оборудование позволяет избежать осложнений, возникающих при проведении высокоэффективного и традиционного типов диализа:

• Анемия;
• Туннельный синдром;
• Амилоидоз.

Недостатком процедуры является наличие высокопроницаемой мембраны с крупными порами, поэтому раствор для очистки должен быть стерильным.

Как проводится: суть процедуры

Суть гемодиализа заключается в очищении крови от токсических соединений и увеличенных концентраций некоторых биохимических веществ.

Выбор вида диализа и метод подключения аппаратуры выбирается врачом в зависимости от лабораторных показателей и клинических симптомов у пациента.

Некоторые частные центры предлагают услугу по проведению перитонеального диализа на дому. Существуют специальные выездные бригады, оснащенные анестезиологическим оборудованием, позволяющим квалифицированно ввести катетер в брюшную полость.

Процедуру перитонеального диализа можно быстро освоить, что обуславливает возможность ее широкого распространения в домашних условиях у пациентов, которые не могут быть доставлены в стационар по объективным причинам.

Инновационные разработки позволили сделать оборудование, позволяющее проводить очистку крови человеку во время сна.

Достоинства домашнего перитонеального диализа:

1. Сохраняет почечную функцию;
2. Помогает вести естественную жизнедеятельность;
3. Снижает вероятность возникновения сердечной недостаточности;
4. Уменьшает потребности в тщательном подборе рациона;
5. Лучший для классических диабетиков;
6. Повышает шансы на успешную пересадку почек.

Принцип гемодиализа за счет диффузии. Красное – кровоток, синее – токсины, желтое – мембрана

Суть гемодиализа – пропускание крови по системе магистральных трубочек с последующей фильтрацией жидкости через системы мембран. Диализатором является искусственный фильтр с определенными размерами пор.

Проведение «искусственной почки» осуществляется 3 раза в неделю с длительностью 4-5 часов. Манипуляция проводится в условиях стационара под тщательным контролем врача.

Гемодиализ и перитонеальный диализ позволяет спасти жизнь пациентам, которые страдают почечной недостаточностью.

До внедрения диализа пациенты с заболеваниями почек просто погибали, так как альтернативы методу не существует.

Условия проведения

Условия и режим проведения диализа почек подбирается индивидуально. По классической схеме процедура проводится троекратно в неделю с длительностью около 5 часов.

Существует большой перечень разных мембран для осуществления процедуры, которые подбираются в зависимости от лабораторных результатов сыворотки и мочи пациента.

Выбора режима «искусственной почки» зависит от функциональности почечной ткани после очистки. Если сохраняется остаточная функция, то кратность гемодиализа может увеличиваться до 2-ух раз в неделю.

У большинства пациентов диализ проводится в амбулаторных условиях, но современное технологическое оборудование позволяет осуществлять процедуру дома.

Портативные приборы для очистки крови можно даже брать в туристические путешествия.

Важные особенности проведения диализа:

• До очищения следует обеспечить доступ к кровеносному руслу;
• Фистула обеспечивает соединение между веной и артерией, но ее должен устанавливать квалифицированный врач;
• Для фиксации вены к артерии можно применять трансплантат на основе синтетической ткани;
• Для временного доступа можно использовать катетер, который устанавливается в области бедра, шеи или груди. Для гемодиализа в трубку вводят иглу, к которой подключается диализатор.

Диета

При гемодиализе и тяжелой почечной недостаточности применяется диета №7 Г («почечная»). Существует большое количество вариантов диетотерапии, применяемых при нарушении функциональности почек.

Суть применения диеты №7

Диета №7 применяется с целью обеспечения организма сбалансированным витаминно-минеральным, белковым и углеводным составом.

С помощью данного рациона снижаются осложнения, возникающие после очищения крови.

Суть диеты №7 Г:

• Ограничение белков;
• Уменьшение содержания натрия;
• Умеренное потребление воды.

Все блюда, входящие в состав, готовятся без применения соли. Чтобы восполнить количество необходимых аминокислот, следует потреблять рыбу, мясо, морепродукты. При почечной недостаточности большое потребление протеинов опасно. Кулинарную обработку продуктов питания следует осуществлять в вареном виде. Для придания вкуса блюдам можно добавлять пряности, соусы, лимонную кислоту.

Примерный состав диеты №7Г:

1. 100 грамм жиров (30% растительные);
2. 400 грамм углеводов (в основном за счет сахара);
3. 60 грамм белков (75% животные);
4. 2 грамма калия;
5. 0,7 литров воды.

Калорийность диетотерапии при почечной патологии составляет около 2,8 ккал.

Основные принципы питания при диализе почек :

• Ежедневно можно принимать 200 гр. хлеба;
• Разрешаются вегетарианские супы: щи, свекольники, борщи, овощи, свежая капуста;
• Из мясных ингредиентов разрешено 100 грамм нежирной телятины, индейки, рыбы, крольчатины и курицы;
• Потребление молочных продуктов не должно превышать 140 грамм ежедневно;
• В день можно кушать 2 яйца;
• Из круп предпочтение отдается рису, саго, запеканкам и плову;
• Употребление овощей до 400 грамм в день: морковь, картофель, помидоры, укроп, лук, огурцы, салат, свекла;
• Сладкие продукты и плоды нужно принимать в вареном, запеченном или сыром виде. К употреблению разрешены кисели, желе, муссы, виноград, инжир, персики;
• Пить можно кофе, слабый чай, фруктовые напитки;
• Тугоплавкие жиры: 35 грамм растительного и 40 грамм сливочного масла.

– обязательно ли назначают гемодиализ и плазмоферез? Клиническая картина заболевания, питание и прогноз, читайте подробнее.

А все об острой почечной недостаточности – классификация, стадии болезни, возможная профилактика.

Стоимость процедуры

На цену гемодиализа влияет ряд важных факторов:

1. Количество еженедельных процедур;
2. Согласно законодательству у большинства пациентов с почечной патологией диализ должен проводиться бесплатно (по государственным программам);
3. Платный гемодиализ выполняется пациентам, которые приехали в город по определенной необходимости;
4. Пациентам, которые не прикреплены к определенному гемодиализному центру.

В среднем стоимость платного диализа в России составляет от 4,5 до 6 тысяч рублей, но возможна некоторая коррекция в индивидуальном порядке по показаниям.

Видео на тему

… гемодиализ не может полностью заменить собой почки, но с помощью этого метода больные могут нормально жить и работать, несмотря на почечную недостаточность .

Гемодиализ (от греч. haemo - крово- и dialisis - отделение, разложение) - эфферентный метод экстракорпоральной детоксикации, осуществляемый с помощью аппарата «искусственная почка», при котором происходит сорбционная очистка крови .

!!! Гемодиализ применяется для удаления электролитов и азотистых шлаков и может осуществляться стационарно, амбулаторно и на дому.

Гемодиализ основан * на обмене веществ через полупроницаемую мембрану, омываемую с одной стороны постоянным током крови, с другой - диализирующего раствора. Гидростатический градиент давления, создаваемый между кровью и диализирующей жидкостью, позволяет с помощью ультрафильтрации выводить избыток жидкости при нарушении водовыделительной функции почек. При этом путем диффузии и ультрафильтрации происходят удаление из крови вредных и поступление нужных веществ. Корректируя состав диализирующего раствора, тип диализатора (метод подачи крови и диализирующего раствора, тип и площадь поверхности мембраны) и режим диализа (частоту и длительность сеансов), можно замещать функцию почек и поддерживать удовлетворительное состояние больных.

*Принцип гемодиализа основан на открытии английским химиком Грэмом (1861, 1862 гг.) явления диализа, которое заключается в освобождении коллоидных растворов от кристаллоидов путемизбирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, помещенную между двумя средами.

История развития гемодиализа . Экспериментальный аппарат «искусственной почки» был создан J.J.Abel в 1913 году, и лишь в 1943 году U. Kolff создал аппарат пригодный для клинического применения. В нашей стране первый гемодиализ больному с ХПН был проведен 4 марта 1958 г. А.Я. Пытелем и Н.А. Лопаткиным в урологической клинике 2-го Московского медицинского института нааппарате «искусственная почка». В настоящее время создана совершенная диализная аппаратура, эффективные диализаторы с различными полупроницаемыми мембранами (полисульфон, акрилонитрил, полиметилметакрилат, купрофан и др.), позволяющие не только продлить жизнь ранее безнадежным больным, но и вернуть им трудоспособность. Максимальная продолжительность жизни больных на гемодиализе достигла 25 лет.

Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов : (1) устройства для подачи крови , (2) устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и (3) диализатора . Кровь подается в диализатор по трубкам с помощью роликового насоса; к этой системе подсоединены приборы для измерения скорости тока крови и давления (оптимальной считают скорость тока крови 300-450 мл/мин). Диализирующий раствор подается в диализатор из резервуара или дозаторов, в которых раствор готовится extempore. В большинстве аппаратов диализирующий раствор проходит мимо мембраны один раз со скоростью 500 мл/мин в направлении, обратном току крови. Диализирующий раствор по составу, как правило, сходен с жидкой частью плазмы, но при необходимости состав меняют в зависимости от уровней электролитов у больного. Чаще всего меняют концентрацию калия; концентрации кальция, хлора и бикарбоната, как правило, постоянны. Регулируя в ходе диализа концентрацию натрия в диализирующем растворе (профилирование натрия), увеличивают или уменьшают удаление воды.

Показанием для гемодиализа является острая почечная недостаточность (ОПН) и терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН). При этом показатели креатинина в сыворотке крови составляют 800 - 1000 мкмоль/л, мочевины 20 - 40 ммоль/л, уровень клубочковой фильтрации - ниже 5 мл/мин, а содержание бикарбонатов (метаболический ацидоз) - ниже 15 ммоль/л. Для осуществления гемодиализа накладывается артериовенозный шунт (или анастомоз). Гемодиализ осуществляют 2 - 3 раза в неделю сеансами по 5 - 6 ч. Противопоказаниями к гемодиализу являются геморрагический диатез, далеко зашедший общий атеросклероз, тяжелая недостаточность кровообращения с сердечной астмой и ряд других состояний.

Режим и программа хронического гемодиализа обычно определяются для каждого больного индивидуально. Однако наиболее широко используется принцип трехразового в неделю (3 раза в неделю) диализа по 4–5 часов . Большой выбор диализных мембран с различной полезной поверхностью позволяет использовать различные программы: (1) короткий ежедневный двухчасовой диализ; (2) двухразовый в неделю, но более продолжительный (4–5 ч); (3) при наличии остаточной функции почек, характеризующейся сохранением водовыделительной функции почек (более 1 л), допустимо применение двух сеансов в неделю.

В междиализный период рекомендуется прирост массы тела не более чем на 3% от массы тела. Пациенты должны ограничивать продукты питания содержащие большое количество калия (сухофрукты, овощи, фрукты). Калий в меньшей степени содержится в продуктах животного происхождения. У пациентов находящихся на гемодиализе часто нарушен фосфорно-кальциевый обмен, для коррекции которого назначают специальные лекарственные препараты с одновременным ограничением продуктов, содержащих большое количество фосфора, например, молочных продуктов. Также ограничение препаратов, содержащих алюминий. Алюминий очень токсичен для пациентов с почечной недостаточностью и вызывает ряд серьезных осложнений (тяжелое поражение ЦНС), поражение костной ткани, анемию. С этой целью нами используется станция водоочистки, в которой при помощи ионо-обменных смол удаляется алюминий и другие токсичные элементы. Пациентам с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, находящимся на гемодиализе, не следует готовить пищу в алюминиевой посуде, а также без консультации сотрудников отделения гемодиализа («искусственной почки») принимать поливитаминные комплексы, содержащие витамин А и минеральные добавки.

Показанием к применению гемодиализа является состояние больного, выраженность клинических проявлений уремической интоксикации и отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии**. Таким образом, показанием к гемодиализу является наличие у пациента (1) отравления диализируемыми ядами (к сожалению, далеко не все токсические вещества можно удалить из организма этим методом); (2) передозировка лекарственных препаратов; (3) тяжелые нарушения электролитного состава крови. Клинико-лабораторные показания к гемодиализу сводятся , прежде всего, к наличию острой почечной недостаточности (ОПН), терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), характеризующейся значительным угнетением всех функций почек - снижению скорости клубочковой фильтрации до 10 мл/мин и ниже, гиперазотемии - мочевина сыворотки крови выше 35 ммоль/л, креатинина - более 0,7–0,8 ммоль/л, тенденциик гиперкалиемии, ацидозу, задержке жидкости с некупирующейся артериальной гипертензией.

**Следует понимать, что при хронических заболеваниях почек проводить гемодиализ начинают, когда почечная недостаточность уже не поддается консервативной терапии и переходит в терминальную стадию. Гемодиализ в такой ситуации является методом поддерживающей терапии.

Противопоказания к проведению программного хронического гемодиализа и перитонеального диализа при ХПН, терминальная стадия .

Абсолютные противопоказания : (1) возраст более 80 лет; (2) возраст старше 70 лет, но с сахарным диабетом; (3) любого возраста, но с двумя или более из перичисленных сопутствующих заболеваний: злокачественные заболевания; ИБС с перенесеным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью; оклюзионные заболевания периферических сосудов в стадии декомпенсации; хронический гепатит и цирроз печени; обструктивные заболевания легких; поражения сосудов головного мозга; (4) инкурабельные злокачественные заболевания; (5) психические заболевания (шизофрения , эпилепсия, психозы); (6) поражения системы крови (апластические анемии, лейкозы); (7) не показан с низким интеллектом, не заинтересованные в социальной реабилитации (при наклонностях к бродяжничеству, алкоголизму, наркомании); (8) тяжелые поражения нервной системы.

Относительные противопоказания : (1) активные формы туберкулеза легких и других органов; (2) заболевания, при которых имеется высокая степень риска возникновения массивных кровотечений при введении антикоагулянтов (фибромы матки, синдром Мелори-Вейса, язвенная болезнь с частыми обострениями и осложнениями).

Осложнения гемодиализа . Наиболее частым осложнениями гемодиализа является артериальная гипертензия , мышечные судороги , тошнота , рвота . !!! Смертельным осложнением гемодиализа является воздушная эмболия ***, которая может произойти при неисправном ультразвуковом детекторе уровня крови в венозной камере или при нарушении техники отключения диализатора. Наиболее уязвимая сторона гемодиализа, определяющая его прямые осложнения, связана с использованием сосудистого доступа. Инфекция фистул и катетеров , установленных во внутренней яремной вене, часто осложняется сепсисом и септической эмболией (преобладающий возбудитель Staphylococcus aureus). Быстрое снижение осмоляльности плазмы может вызвать гипоосмолярный диализный синдром в виде оглушенности, спутанности сознания и эпилептических припадков. Кроме того, быстрые изменения уровней электролитов, особенно калия, могут привести к нарушениям сердечного ритма . При проведении гемодиализа возможно развитие артериальной гипотонии . В результате алюминиевой интоксикации вследствие поглощения алюминия из диализирующего раствора или приема больших доз гидроксида алюминия возможно развитие диализной деменции , остеомаляции и микроцитарная анемия . Однако теперь такие осложнения крайне редки благодаря удалению алюминия из диализирующего раствора и ограничению приема таких веществ. Из-за контакта крови с мембранами возможны гипоксемия и опосредованная комплементом лейкопения . Тяжелые реакции на материал для мембран (боль в спине, боль в груди, бронхоспазм, аллергические реакции немедленного типа) встречаются редко.

***Такие осложнения гемодиализа, как воздушная эмболия, кровотечение, загрязнение диализирующего раствора и гемолиз, встречаются все реже по мере совершенствования оборудования для диализа.